张训 (上海长征)CRRT在重症AKI治疗中的现代观点

CRRT在重症AKI治疗中的现代观点张训南方医科大学南方医院危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不休两个结论不同的研究RoncoC,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomizedtrial.Lancet2000，356：26TheVA/NIHacuterenaltrialnetwork.Intensityofrenalsupportincriticallyillpatientswithacutekidneyinjury.NEJM2008，359：7CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究ICU中425例伴ARF病人，随机应用HF剂量为20,35,45ml/(kg

h)，终点为停HF后15天的存活率，意向分析结果20,35,45ml组的存活率分别为41％，57％和58％，20与35ml组之间P=0.007，20与45ml组之间P=0.013，35与45ml组之间无差异，P=0.8735ml组中脓毒血症17例，存活3例（18％）45ml组中脓毒血症15例，存活7例（47％）病例少，无法定论Ronco，Lancet2000，356：26论文是单中心研究

病例中脓毒血症只占15％，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为50％-60％研究持续了5年（1994-1999）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点增加超滤后如何解决营养物质丢失Bellomo对Ronco发表在Lancet论文的评价KidneyInt2006，70：1202ATN研究美国退伍军人管理局和NIHARF研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比1：1）、平行对照研究（2003-2007）主要终点：60天全因死亡率次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复Scr高于基础值0.5mg/dl以下，部分恢复为高于基础值0.5mg/dl以上但不依赖透析）其他终点：肾替代治疗时间、住ICU天数、无非肾器官衰竭天数强化治疗组

血流动力学稳定（SOFACVS积分0-2）IHD6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4

血流动力学不稳定（SOFACVS积分3-4）CVVHDF35ml/kg/h（透析液+超滤液）或SLED6次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4稍强治疗组

血流动力学稳定（SOFACVS积分0-2）IHD3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4

血流动力学不稳定（SOFACVS积分3-4）CVVHDF20ml/kg/h或SLED3次/W，每次Kt/V目标值1.2-1.4

血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回ATN研究ATN研究结果ATN研究结果Figure2.Kaplan-MeierPlotofCumulativeProbabilitiesofDeath(PanelA)NEJM配发Bonventre的社论“DialysisinAcuteKidneyInjury—MoreIsNotBetter”血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V仍维持在1.2-1.4并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般IHD（“透析充分”）血流动力学不稳定者强化治疗（36.2±28ml/kg•h）并不优于稍强治疗（22.2±6.1ml/kg•h），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点“透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反应从ATN研究可以得到以下结论RRT的剂量是否重要？用什么指标判断剂量？剂量—效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（responsevariable）反应变量用什么指标？按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值争论的焦点Ronco和Palevsky均不否认剂量不重要，ATN研究是表明在“透析充分”的基础上再加大剂量未得到更好效果RRT剂量是否重要？什么是判断剂量的理想参数

Kt/V不是判断AKI透析剂量的指标尿素不是ARF时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（MODS）时，也不是溶质清除的替代标志物CRF是相对稳定状态，氮平衡为中性。而ARF为非稳定状态，呈负氮平衡ARF时尿素分布非单室模型，特别是MODS以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响ARF时实际透析剂量低于医嘱剂量，Venkataman报告只有67％血流动力学不稳定无抗凝剂透析血管通路的再循环透析后30´反跳现象仍未消失

残留肾功能不同，且不稳定死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（AJKD,1996，28：81）炎症介质在脓毒血症中的作用炎症介质瀑布假说高峰浓度假说免疫麻痹假说免疫调节阈值假说介质运送假说免疫调节阈值假说（Honoré）清除血液中介质后，间质与组织间介质也被清除，当组织中有足够量介质被清除后，炎症反应