心力衰竭患者的护

心力衰竭患者的护理（一）定义心力衰竭：指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心肌收缩力下降，心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。【临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织灌注不足为主要特征，故又称为充血性心力衰竭。】（二）分类1.按心衰发生的部位左心衰：指左心室代偿功能而发生的心衰，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见。右心衰：以体循环淤血为主要表现，单纯右心衰见于肺心病及某些先心病。全心衰：左右心都发生衰竭。2.按发病的急缓急性心衰：因急性严重心肌损害或突然加重的负荷，在短时间的发生衰竭，临床上以急性左心衰常见。慢性心衰：有一个缓慢的发展过程，慢性心衰临床居多。3.按发生机制收缩性心衰：收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心衰，为临床上所常见的心衰。舒张性心衰：因舒张功能障碍，而致左室充盈压增高导致肺阻性充血。单纯舒张性心衰见于高血压、冠心病的某一阶段；严重舒张性心衰见于原发性限制型心肌病和原发性梗阻性肥厚型心肌病等。（三）病因及发病机制1.病因基本病因：①原发性心肌损害②心脏负荷过重—后负荷（压力负荷）如高血压和主动脉瓣狭窄--左心室收缩期射血阻力↑，肺动脉瓣狭窄或肺动脉高压--右心室收缩期射血阻力↑；前负荷（容量负荷）如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全--左心室容量负荷↑，肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全—右心室容量负荷↑左、右心或动静脉分流性先天性心血管病：如:VSD(室间隔缺损)、PDA(动脉导管未闭)→左心室容量负荷↑、ASD（房间隔缺损）→右心室容量负荷↑全身血容量增多或循环血量增多的疾病：如:慢性贫血、甲状腺功能亢进、脚气病等→双室容量负荷↑总之：长期的负荷过重心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。诱因：①感染—以呼吸道感染最常见②心律失常—以房颤等快速心律失常多见③血容量增加—静脉输液过多、过快，摄钠过多等④过度体力劳动⑤其它—情绪激动、环境急剧变化等2.发病机制（稍作了解）①血流动力学异常②神经内分泌激活③心肌损害和心室重构（四）临床症状和体征左心衰竭—病理基础为肺淤血及心排血量减低1.呼吸困难：最早出现的症状，为左心衰的典型表现2.咳嗽、咳痰、咯血：严重时可喀粉红色泡沫痰3.低心排血量症状：乏力、头晕、失眠、烦躁、心悸、尿少等4.可有心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律；两肺底可闻及湿罗音，有时伴哮鸣音；皮肤黏膜发绀等体征。右心衰竭—病理基础为体循环静脉淤血1.颈静脉怒张：最早出现的体征2.肝大：伴有上腹饱胀不适及压痛3.水肿：晚期主要表现，首先出现在身体下垂部位（足部、踝部、腰骶部等）4.心脏体征：三尖瓣区可有舒缩期吹风样杂音全心衰竭—右心衰竭常继发于左心衰竭而形成全心衰竭，因有心排血量减少，反而可使左心衰竭的肺淤血症状减轻（五）心功能分级（根据患者自觉的活动能力划分）Ⅰ级：体力活动不受限，平时一般活动无症状（疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等）。Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，但平时一般活动即可有症状。Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，小于平时一般活动即可有症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时有症状，体力活动后加重。

1994年美国心脏病学会（ANA）对NYHA的心功能分级方案再次进行修订，并根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，增加了客观评定分级标准。分为A、B、C、D四级：A级：无心血管疾病的客观依据。B级：轻度心血管疾病的客观依据。C级：有中度心血管疾病的客观依据。D级：有严重心血管疾病的表现。（六）治疗1.病因治疗①防治基本病因如控制高血压、治疗心瓣膜病②消除诱因有效控制感染、纠正心律失常、避免过度劳累等2.一般治疗①休息：心功能Ⅰ级：避免过重体力活动Ⅱ级：休息、适当活动Ⅲ级：限制活动，增加卧床休息Ⅳ级：卧床休息为主（为防止肺栓塞，应进行四肢被动活动），病情好转逐渐增加活动量。②控制钠盐摄入等3.药物治疗①利尿剂—最常用的药物。抑制肾小管对钠的重吸收，排钠排水减轻心脏前负荷。用药原则为长期使用最低有效剂量；间断用药；排钾和保钾利尿剂联合应用预防电解质紊乱。（噻嗪类利尿剂可引起血尿酸及血糖升高，禁用于通风患者，慎用于糖尿病患者。）排钾类利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米（速尿）保钾类利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利利尿剂应用注意事项1）间断应用排钾利尿剂（因排钠、排钾强）、持续用保钾利尿剂(因起效慢)。2）保钾利尿剂可产生高血钾，当与排钾利尿剂合用时，发生高血钾的可能性不大，不宜同时服用钾盐。3）长期应用利尿剂最易发生电解质紊乱的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时监测。4）ACEI有较强的保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应注意。5）血钠过低者：有两种情况①血液稀释：患者水钠均有潴留，尿少而比重低，严重者可出现水中毒