急性冠状动脉综合征和心力衰竭时心脏标志物的临床应用287-1

急性冠状动脉综合征和心力衰竭时心脏标志物的临床应用准则

GuidelinefortheUseofCardiacMarkersinAcuteCoronarySyndromeandHeartFailure适用于临床的心脏标志物应该具有较好的诊断、危险分层、监测治疗效果和估计预后的价值；对诊治临床患者有较好的指导价值；分析方法应敏感、快速、便捷，费用合理。

心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者的盲目住院；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而减少医疗资源的浪费，节省相关费用。急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）（简称急性冠脉综合征）

指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等；临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡。由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。不稳定心绞痛（unstableangina，UA）和无ST段升高的心肌梗死（non-ST-segmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）

根据12导程心电图（ECG）的检查结果，可将ACS患者分为两类：一类是出现ST段升高，诊断为ST段升高的心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）；另一类是ST段下降，T波变化或ECG无异常患者，则为无ST段升高的ACS。这两种情况的临床治疗方法上有很大的差异。ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNQMI QwMIMyocardialInfarctionNSTMI建议1，I级

对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。

建议2，I级

心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。

建议3，I级

在不能使用cTn的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MBmass）检测。

建议4，I级

cTnI和cTnT的临床应用价值相同。

建议5，I级

不同的cTnI检测方法可使同一标本的检测结果出现差异。在比较不同方法的检测结果时应特别注意这一点。

I级，建议6

临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断ACS：

(1)发病后24h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10%；

(2)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程；

(3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。I级，建议7

要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。建议8，IIa

诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MBmass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、β-HBD。建议9，IIa

发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断。

建议10，IIa

ACS病人已有ECG异常表现（如ST段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。

IIb级，建议11

缺血修饰白蛋白（ischemiamodifiedalbumin，IMA）是评价心肌缺血的较好的标志物，检出ACS（特别是早期心肌缺血）的灵敏度较高，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。

IIb级，建议12

髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面也显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。

I级，建议13

应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早期危险分层。I级，建议14

心肌肌钙蛋白是较理想的危险分层标志物。只要可能，应对所有疑似ACS患者进行心肌肌钙蛋白的测定。临床表现符合ACS的患者，如测定结果超过参考范围第99百分位值时（CV≤10%），应考虑有发生猝死和其他心脏事件的危险。

此类患者在来院就诊时及随后应进行系列的抽血，检测心肌肌钙蛋白。对大多数患者，如就诊时检测为阴性，则应分别于6-9h（和12-24h）内再抽血检测心肌肌钙蛋白。

IIa级，建议15

高灵敏C反应蛋白（hs-CRP）也用于疑似ACS患者的危险分层。降低hs-CRP的治疗能否减少心脏事件发生尚无定论。

建议在就诊抽血检测hs-CRP后2-4小时内再抽血复查一次，这有利于对ACS患者危险性进行评估。

IIa级，建议16

检测B型钠尿肽（B-typenatriu