慢性缺血性肾病的中西医结合诊治

慢性缺血性肾病的中西医结合诊治近况成都中医药大学附属医院肾内科舒惠荃近10余年来，国内外很多学者指出，慢性缺血性肾病（ChronicischemicrenaldiseaseCIRD）可能是中老年慢性肾衰竭的重要原因之一，由于高龄人群不断扩大，CIRD的发病率已呈逐渐增高的趋势。在欧美国家终末期肾衰竭透析病人中，高血压所致良性小动脉性硬化症（简称高血压肾病）几乎占25%，动脉粥样硬化性肾病约占透析病人的12%~24%。我国1999年初步不完全统计，高血压肾病占血液透析患者8.9%，占腹腔透析患者的14.8%。

各种慢性肾脏病变的发生，发展过程中均有慢性缺血的因素参与，除动脉粥样硬化、高血压病所致的小动脉硬化外，还有各种原发性或继发性的肾小球病变，小管—间质病变，这仅仅说明慢性缺血在各种肾病变的发病机制中起着重要的作用，但关于CIRD的定义目前尚不统一，一般多主张采用：因肾动脉硬化或肾小动脉硬化导致的动脉狭窄或阻塞作为始动因素和主要缺血的原因，且狭窄或阻塞≥50%，同时存在因肾血液动力学发生显著改变导致肾小球滤过率下降，肾功能减退才能认可为CIRD。总而言之，慢性缺血性肾病是一种较以往考虑到的复杂得多的疾病。

一、病因CIRD的主要病因见于动脉粥样硬化、肾小动脉硬化、大动脉炎、动脉内膜弹力纤维增生症，但以前二者多见。二、病理病理变化通过临床肾活检，尸体肾及动物模型证实主要表现为：①肾小管上皮细胞剥脱、凋亡、灶性坏死、小管基底膜多层化、小管萎缩、小管硬化、局灶性炎性反应。②肾内小动脉中层增厚、玻璃样变、纤维弹性组织变性或胆固醇结晶导致的小动脉栓塞。③肾小球硬化、肾间质纤维化。近年来的研究尤其指出，小管—间质损害是各种慢性肾病变致慢性肾衰竭的共同途径。

三、病理、生理改变CIRD的病理生理变化除淋巴细胞、巨噬细胞浸润外，由多种血管活性物质（血管紧张素、内皮素、一氧化氮、血栓素A2、前列腺素、心房肽等）、细胞因子、生长因子介导的非免疫性肾小管—间质损害是一个重要的方面。四、临床表现及诊断首先应根据临床表现再选择进一步的检查手段。（一）临床表现1、有导致形成动脉粥样硬化的基础疾病，如高脂血症、糖尿病等。2、导致小动脉硬化的高血压病，或大动脉炎等以及与以上疾病相关的体征（腹部血管杂音，视网膜病变）。3、尤其较瘦的女性患者，可闻及腹部血管杂音，同时伴有关节酸痛、低热。4、B超显示双肾萎缩，但不对称（两肾长径相差大于1.5cm）。5、可有蛋白尿、血尿、肾功能减退、夜尿增多、实验室检查显示肾小管功能减退，可能伴有肾小球滤过功能下降。

（二）提示缺血性肾病的临床线索1、其他原因不能解释的<30岁或>60岁出现的高血压，反复发生左心功能不全以及肾功能减退，或者使用ACEI制剂后肾功能恶化。2、各种全量（三种或三种以上）抗高血压药物仍不能控制的高血压。3、其他原因不能解释的功能性或解剖性双肾不对称。同时应注意的是部分缺血性肾病老年患者可能无高血而出现肾功能减退，动物实验也证实缺血性肾病可以不伴有高血压，特别在黑种人中，故其发病因素还可能有其他因素。

（三）检查方法的选择及指征1、肾动脉造影：该方法仍是传统的诊断肾动脉狭窄的金标准。但此方法为有创性检查，且有引起造影剂肾损害的可能，近年有应用二氧化碳造影从而减少了肾损害的发生，但清晰度较碘造影剂差。现可用数字减影血管造影，不仅分辨率高，造影剂使用量小。

2、目前较常用以下方法：①螺旋CT血管造影：诊断的敏感性和特异性可达95%，但因造影剂需要量较多（150ml），故血清肌酐≥221μmol/L时不宜选用；②磁共振血管造影：诊断敏感性及特异性达90%以上，且不用造影剂，基本不受肾功能减退程度的限制；③肾血管彩色多普勒超声：安全性好，但因受仪器性能、操作者技术、患者肥胖、肠胀气等因素影响，敏感性和特异性为50%；④开博通肾图：其敏感性，特异性受肾功能减退程度影响，有时可出现假阳性。

五、治疗方法的选择由于缺血性肾病进展快，为了尽可能保留残余肾单位，阻止进行性肾功能减退，必须采取积极的干预措施，如：①血管造影显示有侧支循环建立，远端肾动脉供应区有逆显影，即使有肾功能受损，血供恢复后肾功能可能改善。②肾活检提示肾小球、肾小管保存良好，肾小动脉轻度硬化。③肾脏长径>9cm，则可采用下述方法。治疗方法应根据患者的具体情况制定不同的治疗方案。

（一）介入治疗：包括经皮腔内成形术和肾动脉支架置入术。（二）血管重建术（主—肾动脉旁路重建，动脉内膜切除术）。若血清肌酐>362μmol/L时，或有证据显示严重肾硬化，一般认为手术干预价值不大，则采用药物治疗。（三）药物治疗：目前认为药物治疗应只限于有介入治疗和血管重建术禁忌症的患者。

1、原发病的治疗：①控制高血糖：力争将空腹血糖控制在6.1mmol/L，餐后血糖达8mmol/L，糖化血红蛋白6.2%。一般首选第二代磺脲类口服降糖药。糖适平：特点是口服吸收快而完全。代谢主要在肝脏形成羟基化和甲基化的代谢产物，95%通过胆汁由粪便排出；其次为美比达，虽然其代谢物产物部分由肾脏排出，但活性低，比较安全。优降糖排出延迟，氯磺丙半衰期长，均不能使用，降糖灵也不能使用；胰岛素应用时因在肾脏降解减少，半衰期延长，故应严密监测使用，及时