卒中相关性肺炎的诊治课件

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。卒中相关性肺炎的诊治卒中相关性肺炎的诊治36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。卒中相关性肺炎的诊治卒中相关性肺炎的诊治dx概卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)指原无肺部感染的患者卒中后早期(有人提出7天内)出现的肺实质感染。·由Hilker等首先于2003年提出。是卒中患者最常见的感染性疾病,发生率在3.9%45%之间,平均发生率79%项荟萃分析(n=639953)显示:SAP总发生率143%(脑梗死143%,出血19.4%,混合15.2%)“忽如一夜春风来，千树万树梨花开。”新课程像那清新的春风吹遍了大江南北，新课程那崭新的理念犹如春风化雨，滋润了教师的心田。这次的课程改革是一次全面的、根本性的改革，其内涵十分丰富，洋溢着时代的气息，充满了创新精神，它标志着我国语文课程的改革与建设进入了一个新的时期。教师是课程改革的实施者，更是参与者。那么，对一位语文教师来说，如何面对这次课改呢？首先，要对课程改革充满期待，倾注热情，努力去研究新课标，从理念上准确把握理解新课标的精神。然后，要积极地大胆地去实践，只有实践才能把新课标理念变为课改的实际行动，也只有实践才能把新课标转化为活生生的教学成果。“人生能有几回搏？”我们要抓住机遇，迎接挑战，执着地研究，不断地实践，立志在为课改作出贡献的同时，把自己锻造成新世纪优秀的语文老师。其次，要更新观念，对《语文课程标准》倡导的理念，要准确理解，并在教育、教学实践中全面体现。其中最重要的有以下两个方面：一、重新认识教学内容要改变教科书是教学的唯一内容的狭隘认识。教科书是教学的基本内容。语文教学资源无时不有，无处不在，而且会不断再生。作为新世纪的语文教师，要有开发语文教育资源的意识，有整合包括教科书在内的语文教育资源的能力。课前引导学生观察、调查、查阅相关资料，为学习课文做好准备；课中引进相关文字、音像资料，特别是适时、适当地结合课文进行补充阅读；课后适当拓展、延伸，或引导进行实践活动。今后的教师，不应是照本宣科的教书匠，而应当是语文课程资源的开发者，语文课程的建设者。二、重新认识语文教学要改变以往的“以教师为中心”的教学方式。新课标倡导“要构建自主、开放、探究的学习方式”，“教学是学生、教师、文本之间的对话的过程”等这些富有时代特征、与时俱进的教学理念。这就要求我们教师，在教学中树立学生是教学主体的思想。教学的参与者是教师和学生，其中学生应为主角。在对话的过程中，师生不仅是平等的，而且应凸现学生主体的地位。在课堂中，教师首先是参与者，与学生平等交流，其次才是组织者、引导者、促进者。课堂是学生主动学习的场所，学生应畅所欲言，自主互动，让学生充分地说出他们的所思、所想、所感、所悟、所疑、所惑。问题让他们去提，问题让他们去议，答案让他们去辩，结论让他们去得。只有这样，学生才会享受到学习的乐趣，获得成功的喜悦。这才是新课程下充满生命活力的新课堂。今后的语文教师，不应是“授之与鱼”，终年辛劳而收效甚微的塾师，而应是“授之与渔”，教导孩子拥抱生活，在游泳中学会游泳的教练，是引导学生学会学习，使语文素养得到全面提高的智者。新课程期待着老师们重新审视对职业角色的定位，把自己从“神坛”中请下来，能与生为善；把自己从“经验”中请出来，敢自以为非。期待着老师们正确地发掘其内涵，变通地实践其要求，给学生烹调出丰盛的素养套餐。期待着老师们来关注孩子们的学习方式，在教法上少一些墨守成规，多一些不拘一格；在课堂上少一些“话语霸权”，多一些百家争鸣。所谓合作就是学生之间和师生之间的互动合作，平等交流。学生不再是孤立的学习者，而是愿意与同伴一起合作学习，与人分享学习。合作是一种开放的交流。培养学生合作的品质，乐于与他人打交道，是培养人的亲和力的基础。所谓创新就意味着不故步自封、不因循守旧、不墨守成规，总是试着无能为力改变，所以创新、探究和发展是健康人格的重要组成部分。缺乏创新意识和能力的人的人格是不完善的，一个自我实现的人总是带有开拓进取、勇于冒险的精神，不会固守不变的东西得过且过。课堂小天地，生活大课堂。生活处处皆语文，语文无处不生活。在新课程指导下，让生活成为语文学习的动力和参照吧，同时让学生通过对语文的学习去关注生活，获得各色人生经验，品位各色别样人生。新一轮的课程改革已经为我们打开了春天的大门，让我们为教育事业投入一颗赤诚的心，在教坛上播洒我们的汗水，为学生奉献我们的满腔热情。我坚信：只要有我们全体教育工作者共同不懈的努力，不断开拓进取，我们必将迎来教育事业的盛状，培养出一代各具特色的、新时代的人才。“学会求知、学会做事、学会共处、学会发展”为21世纪教育的“四大支柱”，是未来人才的培养目标。面对这个大课题，面对新课改，让我们大胆地去实践，留下我们共同探索的足迹吧！作文教学是语文教学中极其重要的环节，农村学校落后的作文教学现状已经严重影响了语文教学的发展，同时也势必影响到学生的发展。因此，探索出一条有效的作文教学创新思路势在必行。回顾多年来作文教学的经验，我认为应从以下几个方面进行有益的尝试。一.突出学生主体意识，使学生产生对作文的兴趣。如何突出学生的主体意识，形成最富有创造力的心态，帮助学生积累写作素材，激发写作冲动，产生写作兴趣，成了改革作文教学，提高学生作文水平的关键。我认为应有计划、有目的地对学生进行课外阅读指导，鼓励学生在不加重负担的前提下自愿订阅或借阅各种有益的课外读物。在此基础上，寻求与“说”相结合的方法。具体做法是：利用当天语文课的前五分钟，分两人一组，每人讲两分钟。要求每人认真对待自己的两分钟，讲话力求生动形象，吸引人。讲话题目自拟，内容自定，可以是一段新闻，一个成语故事，一件身边的事等等。这样，每学期每人可讲五至六次。长期坚持下来，学生就会由开始的朗读摘抄的材料，发展到后来的抽签即兴演讲，说话就会由短变长，语言也相应会由干瘪无味变得形象生动。同时，这一活动的开展，又会使学生自觉地利用课余时间读有益的课外书籍，收到了读促说、说促读的双向效果，这样写作的兴趣便自然产生了。二.优化教师的主导作用，培养写作兴趣。在作文教学中教师的引导应该是适度、适时和得法。讲的过多，面面俱到，会妨碍学生创造性思维的发挥；讲的太少，如蜻蜓点水，起不到点技的作用。为了培养学生写作兴趣，应做到：课内作文序列化和课外练笔多样化相结合。主要方法是根据新教材“写作、口语交际”“语文实践活动”等内容，严格进行序列化训练。这样的训练，多在课内进行。至于课外练笔，花样就更多了。诸如写日记、周记，做读书笔记，办手抄报、墙报、黑板报，组织作文竞赛等。学生在读书看报的时候勤做笔记，随时积累有用的知识，圈点书报中的生字难词、关键语句；批注精妙之处；评品文章的篇章结构、语言特色；评论内容情节、人物形象。无论是来自课文的震撼，还是报刊中的启发，学生应及时积累贮藏，临到用时，就会水到渠成。这样还可以使学生养成平日认真观察生活的习惯，发现生活中真善美的一面或社会丑恶的一面，积累了众多的素材，感受到了写作的乐趣，培养了写作兴趣。三.重视学生的实践，发展写作兴趣。经验告诉我们：任何成功的教师，没有不重视学生的实践的。我是这样认为和操作的：1、重视学生的写作实践，首先需要教师唤起学生的写作欲望。没有欲望，就不会有推动个体活动达到一定目的的内部动力。因此，在作文实践中我设法让学生明确写作是他们生活的第一需要，是表达自己喜怒哀乐情感的一种方式，是整理自己思想，挖掘自己潜能的有效途径。2、重视学生的写作实践，教师要激励学生“用心”生活，多方积累。作文的实践性极强，它既需要社会生活砺炼，又需要学习技艺的磨练，是一个由信息输入到信息加工到信息输出的过程。因此教师要鼓励学生投身生活，做生活的实践者、参与者。这样丰富了学生的阅历，充实了学生的写作素材，学生写作兴趣也大增，就不愁作文水平提高不了。四.学生批改与教师讲评结合，巩固写作兴趣。为了使学生批改与教师讲评相结合，可采用作文批改以学生为主，讲评以教师为主。首先，教师把各种文体的批改范文印发给学生，要求他们反复阅读原文，仔细揣摩批改的地方，认真推敲眉批、总批。然后照此互相批改，并把批改完的作文交给作者本人审查后写出评改后记，最后交给教师总评。学生在这一过程中经过多次批改实践，准确记住了写作文的基本要求，也让学生有了新鲜感。这种新鲜感，有利于培养学生批改作文的兴趣和看别人批语的兴趣。再者，在批改过程中，每个人都有机会看到多名同学的作文，这样一来容易发现、学习别人的长处。每次批改作文，教师应当把重点放在差生上，要发现他们或某一段落写得较成功，或某些词句有闪光之处，都要随时做好记录，并给他们写下评语，指出其妙在何处，讲评时再给予充分肯定。这样差生就会看到自己的进步，感受到某种成功的喜悦，对自己感到“还有希望”，下次作文就会又有新的进步，在心理上由怕变爱，写作兴趣也会慢慢产生，并得到发展和巩固，作文水平自然会提高起来。总之，突出学生的主体意识，优化教师的主导作用，重视学生实践，培养学生写作兴趣，我相信农村学校作文教学会走出困境，学生作文水平会逐步提高。姚映玉，教师，现居甘肃通渭。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1卒中相关性肺炎的诊治dx卒中相关性肺炎的诊治2概卒中相关性肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)指原无肺部感染的患者卒中后早期(有人提出7天内)出现的肺实质感染。·由Hilker等首先于2003年提出。是卒中患者最常见的感染性疾病,发生率在3.9%45%之间,平均发生率79%项荟萃分析(n=639953)显示:SAP总发生率143%(脑梗死143%,出血19.4%,混合15.2%)概3概念约一半患者SAP发生在卒中后48小时内。也有人将发生在卒中后72h内的SAP称为早发性肺炎(eary-onsetpneumina,EOP),72小时以后发生的SAP称为晚发性肺炎(late-onsetnuminalop)SAP使卒中患者死亡风险增高约3倍明显增加卒中患者致残率、住院时间及住院费用概念4SAP发生的常见危险因素卒中类型、部位和严重程度:后循环缺血、卒中超过1个供血区、脑出血、深部脑梗塞累及基底节、下丘脑、杏仁核(尤其有意识障碍和/或吞咽困难者)者发生率升高年龄:65岁以上的老年,年龄每增大1岁,SAP的发生率增高2%基础疾病:并存糖尿病、高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病者发生率升高医源性因素:使用机械通气、应用抑酸药物、预防性应用抗生素者发生率升高其他:男性、有吸烟史、喂养方式、完全仰卧位等。SAP发生的常见危险因素5常见危险因素风险情况Riskfactorsforlunginfectioninstrokepatients:卒中患者肺部感染ameta-analysisof危险因素:一项临observationalstudies床观察的荟萃分析ExpertRev.AntiInfect.Ther.13(10),1289-1298(2015)Background:TheaimsofthismandWebofSciencedatabasestocollectstudiefromJanuary2000toJuly2015.Results:Themeta-analysisidentified23riskfactorstorlunginfectionsinstrokepandthetop5,rankedbyorderaccordingtooddsratiovalue95%confidenceinterval),wereasfollows:multiplevertebrobasilarstroke,22.99(4.04130.83):NationalInstitutesofHealthStrokeScalescore>15points,14.63(8.54,25.08gastrictubedysphagia,7.50(2.C,21,65).CondPreventivemeasuresshouldbetakenagainsttheseriskfactorstoreducetheincidenceoflunginfection常见危险因素风险情况6常见危险因素风险情况危险因素超过20种,但风险程度不一,最高达22.99,最低为1.11Factorsage>65HDCHDCOPD既往卒中史高血压1.682.472.461.891.61.11Factors吞咽困难鼻胃管抗菌治疗B2拮抗剂PPI多发半球梗塞多发椎体动脉区梗塞9.874.985.02FactorsNIHSS)15ccs<=8气管插管管气管切开1engthofstay)20天大脑中动脉区梗塞面超过66%14.63常见危险因素风险情况7常见危险因素风险情况排前5位的SAP危险因素依次为:多发椎体动脉供血区梗塞,OR22.99(95%CI4.04130.83)NIHSS〉15分,OR14.63(8.5425.08)机械通气,OR10.20(95%c17.15=11.57)鼻胃管,OR9.87(95%CI6.21-15.70)吞咽困难,OR7.50(95%CI2.60,21.65)常见危险因素风险情况8卒中相关性肺炎发病机理较为复杂,目前认为主要有:中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征(CNSinjuryinducedimmunodepression,CDS):通过激活交感神经系统、副交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴,释放相关递质破坏免疫平衡,使机体免疫功能下降,易于引发感染误吸:并存的吞咽障碍及咳嗽反射减弱引发卒中相关性肺炎发病机理9卒中相关性肺炎发病机理CNSinjuryinducesstressresponsndrecasesimmunemodulatorsDysphagiaandaspirationcatecholamineacetylcholineglucocorticoidInvasivetreatments.antacidsandNICUsBasicdiseases:hypertension,diabetesplumonarydiseascsandsoonnofimmunebalanceOtherfactorsage,infarctvolume,alcoholption.sexandsoonstrokeinducedimmunodepressionsyndromeSAP交感神经系统(SNS)、副交感神经系统(PNS)和下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴卒中相关性肺炎发病机理10脑-肺炎症反应恶性循环学说卒中后的免疫抑制可能是机体对脑损伤的一种保护机制,使免疫细胞不会识别因血脑屏障和脑组织破坏而暴露出来的脑部抗原,从而避免免疫系统对中枢神经系统进行攻击。卒中后发生的SAP引发的全身炎症反应可以反过来作用于中枢神经系统,重新启动针对脑部抗原的免疫反应,从而引起中枢神经系统的二次损伤。认为此系SAP增加卒中患者致残率的机理脑-肺炎症反应恶性循环学说11卒中相关性肺炎的诊治课件12卒中相关性肺炎的诊治课件13卒中相关性肺炎的诊治课件14卒中相关性肺炎的诊治课件15卒中相关性肺炎的诊治课件16卒中相关