根管冲洗清除匮污层的研究进展

根管冲洗清除匮污层的研究进展

根管治疗中的根管清洁是一个重要步骤。覆盖在根管壁的玷污层不仅会影响根管消毒剂渗透入牙本质小管发挥消毒杀菌作用,还会影响充填材料与根管壁的密合,导致根管治疗的失败,因而在根管预备时应尽可能去除玷污层。目前玷污层的去除主要还是依靠冲洗剂的作用,根管冲洗剂对玷污层的作用不尽相同,本文对近年来根管冲洗清除玷污层研究进展作一综述。1玷污层玷污层是由于在牙齿组织被切割的过程种种局部产热和剪切力的作用下,使牙体组织发生弹性与塑性变形,导致其无机物破碎与解体,有机物变性凝固而形成的异构层。其主要包括由胶原变性产生的胶原、凝固蛋白、唾液、血液、牙本质小管液、各种微生物、牙体和牙髓组织残屑以及污染物等。它们与根管壁黏着紧密,一般的喷水冲洗、擦拭均不能去除。它们已不再是肉眼可见的牙齿组织残屑,而是在扫描电镜下才能观察到的一层无形状、无规律、颗粒大小在0.05~0.1μm的颗粒状结构。玷污层分2层,包括1~2μm牙本质表面层和进入牙本质小管可达40μm的牙本质小管层。近年来,国内外学者对根管治疗术中玷污层的去留问题进行了大量研究,观点不一。有学者认为:玷污层的存在对根管治疗术后管的密封性能影响不大;也有学者认为:去除玷污层能够提高根管充填材料的密封性能。玷污层的存在可起着天然屏障的作用,有效的减缓或阻止细菌及其产物侵入牙本质小管的深层,但这种观点多数学者不赞同。Behrend等认为玷污层中的某些细菌即使在与外界无交通的情况下,仍可从玷污层或牙本质小管液中获得营养而生存、繁殖,在根管内可引起根尖周感染。玷污层是根管预备过程中的必然产物,多数学者从其存在可降低材料与牙齿之间的密合度,增加感染机会的角度出发,主张去除为佳。目前常用的仍是化学法根管冲洗。2化学法根管冲洗2.1根管冲洗的目的消毒灭菌,可溶解坏死组织,有助于清除根管内玷污层;润滑根管壁,有利于扩大根管和减少器械折断于根管内的机会。根管冲洗去除玷污层可使牙本质小管口开放并增加其直径,有利于冲洗液进入并消灭细菌,同时也可增加充填物与根管壁的密合性,使根管充填更完善。2.2根管冲洗药物的种类目前常用的根管冲洗剂为次氯酸钠、螯合剂、有机酸、氧化剂等,它们对根管的冲洗作用不尽相同。2.2.1次氯酸钠:次氯酸钠溶液对细菌、芽孢、病毒均有杀灭作用,其杀菌作用主要由于生成不解离的次氯酸(HCIO),从而氧化原浆蛋白的活性基因团。次氯酸钠一旦与组织接触,很快形成氨、甲醛和乙醛,这些物质使肽链断裂,蛋白质溶解。在这一过程中,氨基(-HN)中的氢被氯取代形成氯化胺,氯化胺具有重要的抗菌作用。次氯酸钠是最常用的根管冲洗剂之一,能有效地溶解有活力和无活力的组织,将松散的碎屑从根管中冲出来,还可作为器械的润滑剂。影响次氯酸钠溶液冲洗效果的因素主要有溶液的浓度和温度。1)浓度:0.5%~5.25%次氯酸钠溶液均可有同样的消除根管感染作用,其抗菌效应无明显差别。体外试验表明,低浓度次氯酸钠可有效地杀灭牙龈类杆菌和厌氧链球菌。但由于低浓度溶液的活性会快速下降,因此应频繁地大量地冲洗。而高浓度(2.5%~5.25%)的次氯酸钠能刺激或影响生活组织,使用时应注意避免损伤根尖周组织。为了溶解残余的坏死组织可提高次氯酸钠的浓度2~3倍。3%~5.25%次氯酸钠溶液,pH值10~12,通过游离出来的氯溶解残余坏组织,其碱性基质可溶解蛋白质并皂化脂肪,同时还有润滑的作用。作为根管消毒剂和清洗剂,高浓度次氯酸钠溶液可清除根管内残留的坏死组织碎屑,增加根管消毒药物的渗透力,杀灭细菌,有助于机械性根管扩大。2)温度:Berutti等研究显示:温度不同对冲洗去除无机物的效果有影响。根管中1/3段的玷污层用21℃的5%次氯酸钠冲洗后呈结构很好的颗粒状;而50℃时,玷污层变得薄且细微,易于粉碎。在根尖1/3段50℃和21℃的次氯酸钠冲洗后的玷污层厚度几乎相同,但21℃时的玷污层呈粗糙的颗粒状,而50℃时的玷污层细微且有规则。综上所述,次氯酸钠主要溶解的是玷污层中的有机成分,而玷污层中主要是无机成分,因此单独使用次氯酸钠基本不能达到去除玷污层的目的。2.2.2螯合剂:螯合剂能与羟基磷灰石中的钙离子形成可溶性络合物,从而使牙本质脱矿。根管冲洗常用的螯合剂包括15%~17%乙二胺四乙酸(EDTA),乙二醇四乙酸(EGTA),RCPrep(rootcanalpreparationcream)等,活性性均为乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetra-aceticacid),其中EDTA是最常用的一种。1)EDTA:浓度和pH值:15%的中性EDTA能去除玷污层扩大牙本质小管并使之成漏斗状。Niu等的研究发现,使用15%EDTA在根管预备完成后做最后的冲洗只需3mL,1min就可以达到去除玷污层的清洁效果。Serper等将20颗离体的单管恒牙分别暴露于浓度为10%和15%,pH值为7.5和9.0的EDTA溶液中1、3、5、10和15min后测量牙齿释放出的磷含量。结果表明,随着EDTA浓度增加和牙齿暴露于EDTA溶液中时间的延长,磷的释放量增加。中性溶液(pH=7.4)中磷的释放量大于碱性溶液(pH=9.0)。建议使用低浓度的中性溶液作为冲洗剂。Cury等认为EDTA使牙本质脱矿最理想的pH值为5.0~6.0。冲洗时间:Calt等用17%EDTA冲洗根管1min和10min后发现,冲洗1min能有效去除玷污层,冲洗10min会导致小管周和小管间的牙本质过度腐蚀,因此建议冲洗时间不应大于1min。种类:O′Connell等比较了pH均为7.1的3种不同性质EDTA的盐溶液(15%二钠盐,15%四钠盐,25%四钠盐)对去除玷污层的作用,发现没有一种EDTA溶液单独使用能在各个水平(颈1/3、中1/3、根尖1/3)完全有效地去除玷污层。存在的问题:EDTA能去除玷污层,但会使牙本质表面过度脱矿,牙本质小管腐蚀。其原因是EDTA与钙离子的螯合不够专一,还可和镁离子螯合,在一定程度上导致了牙本质小管的侵蚀。体外实验表明:EDTA对钙和磷的溶解度在颈、中1/3区明显高于根尖1/3区。2)EGTA:EGTA对牙本质小管的腐蚀性较EDTA小,但它去除根尖1/3玷污层的能力比EDTA差,扫描电镜下见一些牙本质小管口堵塞。2.2.3有机酸:常用于根管冲洗的有机酸包括枸椽酸、乳酸和鞣酸,其中最常用的为枸椽酸。1)枸椽酸:浓度10%、25%、50%的枸椽酸均能去除玷污层,使牙本质小管开放,以50%枸椽酸效果最好。2.5%次氯酸钠和50%枸椽酸交替冲洗根管能有效去除玷污层。抗菌作用:25%、50%的枸椽酸抗菌作用较5.25%次氯酸钠差。体外研究表明:枸椽酸对试验所选的12种细菌均有抗菌作用。冲洗效果:DiLenarda等比较单纯用5%的次氯酸钠,5%的次氯酸钠和1mol/L枸椽酸或15%EDTA交替冲洗根管,发现1mol/L枸椽酸溶液去除玷污层的效果和15%EDTA的效果相同。2)乳酸、鞣酸:50%乳酸冲洗后的根管壁可见牙本质小管轮廓,但牙本质小管口未见敞开。Shabahang等对常规用双氧水和次氯酸钠冲洗后的根管,最后用25%鞣酸冲洗,发现根管壁明显清洁和光滑。2.2.4氧化剂:最常用的氧化剂是3%过氧化氢,它与有机物相遇时放出新生氧,通过氧化细菌体活性基团而发挥杀菌作用。3%过氧化氢遇到组织中的过氧化氢酶时立即分解释放出新生氧而发挥杀菌和除臭作用,氧气小泡还有机械清洁作用,但其作用时间短,仅产生氧气泡时有效,且受有机物影响,因此杀菌作用弱。氧化剂主要用于清洗创面,尤其适用于厌氧菌感染。作为根管冲洗剂可使根管中的血块及坏死组织松动排出。少量氧气气泡进入组织内,压迫毛细血管,可有轻微止血作用。3%过氧化氢成品液为酸性,对黏膜组织有一定刺激性,可加入少量碳酸氢钠中和其酸性。近来也推荐使用其他氧化剂,如Gly-oxide,OPW(oxidativepotentialwater)等。OPW有杀灭细菌和病毒的作用且毒性低、不产生过敏、对活组织没有损伤。根管器械预备时分别用OPW、5%次氯酸钠、17%EDTA冲洗,根管预备结束后用OPW作最后冲洗,均能有效去除玷污层,根管壁上能见到开放牙本质小管。2.3根管冲洗剂的联合应用至今尚没有1种冲洗剂单独使用能完全去除玷污层,因此需2种甚至3种冲洗剂联合使用,目前认为将次氯酸钠与螯合剂或有机酸合用能有效去除玷污层。2.3.1NaClO和EDTA:目前认为将次氯酸钠和螯合剂如EDTA等联合使用能达到相互补偿相互增效的作用,可有效地去除玷污层。且二者合用时抑菌效果远远优于单独使用次氯酸钠。Scelza等在根管预备期间用1%次氯酸钠冲洗,最后4min一组用10mL1%次氯酸钠、10mL10%枸橼酸和10mL蒸馏水,另一组用15mL0.5%次氯酸钠和15mLEDTA-T冲洗根管,扫描电镜观察发现两组在颈1/3、中1/3和根尖1/3均呈现开放的牙本质小管,未发现玷污层和牙髓残余物。其中以第2组开放的牙本质小管数最多。Hata等研究结果表明根管预备期间用5%次氯酸钠冲洗,最后用15%EDTA冲洗,去除玷污层的效果好,5%次氯酸钠和OPW合用能收到类似的效果。研究发现用15%的EDTA和5.25%的次氯酸钠交替冲洗根管,能很好去除颈1/3和中1/3管壁的玷污层,但对根尖1/3却效果不佳。这可能和根尖1/3管腔狭小,冲洗剂不易到达,无法维持有效浓度有关。2.3.2EDTA和ED:Zhang等用不同浓度的EDTA和乙二胺(ED一种强有机溶有剂)的混合液冲洗,结果显示:当17%EDTA和5%ED的体积比为4/3的混合液10mL冲洗根管1min能完全去除玷污层。2.3.3MTAD和次氯酸钠:MTAD的主要成分包括四环素的同分异构体多西霉素、枸橼酸、清洁剂(Tween-80)。溶液呈酸性,pH值为2.15,生物相容性好,细胞毒性小。单独用MTAD冲洗根管可以清除在部分玷污层,但根管壁上仍残余一些有机成分。若与低浓度次氯酸钠联合冲洗,可明显提高MTAD清除玷污层的效率不会明显改变牙本质小管的结构。次氯酸钠浓度的改变对MTAD无明显影响,所以推荐用1.3%次氯酸钠与MTAD联合冲洗根管,一方面起到协同作用,另一方面低浓度次氯酸钠毒性小,可以防止意外地将其注入尖周组织造成的不良反应。2.3.4EGTA和氯亚明:10%EGTA和2%氯亚明交替冲洗根管可能具有更好地去除根管壁玷污导的能力,在根管上、中1/3能够很好的去除玷污层,可以清晰地看到开放的牙本质小管开口。在根尖1/3仍有少量玷污层残留可见少量牙本质小管开口。前者明显较后者差,这可能与牙本质中以无机物为主,而前者对于玷污层中的无机物的溶