甲状腺手术后出血1例

甲状腺手术后出血1例

甲状腺手术安全有效是临床手术中日常手术之一。甲状腺手术安全有效的含义不仅仅是手术死亡率降低,还包括手术时间缩短和手术并发症减少。美国外科学院国家手术质量改善计划(Americancollegeofsurgeonsnationalsurgicalqualityimprovementprogram,ACSNSQIP)数据库的资料表明,在2005-2007年的10838例首次甲状腺手术病人中,手术的平均耗时为121.8min,良性病例稍短(119.3min)而恶性病例稍长(123.0min),总的手术并发症发生率是3.8%。本文对甲状腺手术后呼吸困难、窒息原因及处理作一阐述。1脏器正常手术的并发症和预后目前,甲状腺手术主要术后并发症是喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下,发生率均约为1%。但只要开展甲状腺手术就一定存在着风险,在临床实践中,甲状腺手术的死亡事件时有耳闻,对于甲状腺手术的并发症必须要有足够的重视。Promberger等最近发表了奥地利在30年中的甲状腺手术总结,发现30142例甲状腺手术中,有519例发生出血并发症,占1.7%,其中7例进行了气管切开,3例死亡。法国的一组3008例甲状腺切除手术的资料中,手术前发生气管压迫症状的病例有11.0%,其中呼吸困难者为2.7%;在甲状腺手术后发生呼吸道阻塞原因有局部血肿、双侧喉返神经麻痹、喉头水肿等,其中再次进行急诊手术的有11例,3例行气管切开。Sosa等分析美国马里兰州的5860例甲状腺手术病人资料时,发现外科医生的经验是影响住院天数和手术并发症的重要因素,主要的手术并发症是甲状旁腺功能低下、伤口感染、需要探查或引流的伤口血肿、与呼吸有关的气胸、上呼吸道感染、持续机械性辅助通气、泌尿系感染、喉返神经损伤、心跳骤停、药物过敏等。当医生在6年中实施的甲状腺手术在10例以内时,病人平均住院天数是1.9d,而手术并发症的发生率是8.6%;手术为10~29例时,平均住院天数是1.7d,而手术并发症的发生率是6.1%;而当医生的手术例数30~100例时,平均住院天数是1.4d,而手术并发症发生率仅为5.1%。甲状腺结节是外科临床中最常见的疾病之一。根据流行病学的资料,甲状腺结节在人群中的发病率高达19%~67%,而且近年来临床诊治的甲状腺癌病例数节节攀升,甲状腺手术在治疗甲状腺结节中的作用相当重要。另一方面,国内的现状是医生培训制度不全,在卫生行政部门发布的综合医院手术分级管理规范中,甲状腺手术属于小型手术或简单的中型手术,是不足100张病床的一级综合医院可以开展的手术,也是住院医师可以独立进行的手术。因而,甲状腺手术并发症的风险不容小觑。2临床表现:急性呼吸道栓塞尽管在甲状腺手术后发生呼吸困难和窒息的机会不多,但在甲状腺术后发生急性呼吸道梗阻却被认为是最危急的并发症,因为其一旦发生就是灾难性的。如果手术医生对发生呼吸困难的预期估计不足,发生术后呼吸困难时的处理欠妥当,病人就有可能因急性窒息而在瞬间丧命。在胡亦钦等关于甲状腺手术并发急性呼吸道梗阻的报告中,15例急性呼吸道梗阻就有3例发生死亡,病死率高达20%,为同期2152例甲状腺手术的0.14%。我院在1988年前进行的5152例甲状腺外科手术中,也有25例因术后发生急性呼吸困难而行紧急气管切开,其中1例死亡,而同期进行的85例预防性气管切开病人都安全地渡过了围手术期。甲状腺手术后发生呼吸困难有典型的临床表现,例如进行性加重的呼吸困难、病人情绪紧张、烦躁不安、出汗或口唇发绀等,有时表现为典型的三凹征,诊断并不困难。导致甲状腺术后呼吸道梗阻的原因较多,但通常分为两类,一是与甲状腺手术操作不当有关,或是与甲状腺病变本身有关。2.1合并症的并发症甲状腺术后出血与手术操作有关,发生率为1.7%。甲状腺术后出血,在颈深筋膜的封闭间隙内形成血肿,压迫气管,引起喉头水肿、呼吸道阻塞、呼吸功能障碍。病人表现颈部肿痛、呼吸困难进行性加重、颈部伤口出血或引流管有大量新鲜血液,如引流不通畅则情况更紧急,可导致严重缺氧而危及病人的生命。导致甲状腺术后出血的主要原因,可能是手术野中已经凝固或闭合而止血的血管重新开放出血,特别是发生在较大的甲状腺供应血管分支重新开放,包括血管结扎线脱落、血管回缩而闭合不完善或暂时止血的血栓脱落、因汽化和炭化而产生的焦痂脱落、术后病人颈部活动、咳嗽等过于剧烈的动作刺激、残留甲状腺腺体断面止血不彻底而不断渗血、甲状腺以外的手术创面的出血,如颈前静脉出血、肌肉断面或肌肉内出血,等。病人的凝血功能障碍导致手术创面渗血、手术的引流管不通畅导致局部积血等也是颈部形成血肿的原因。发现病人发生甲状腺术后出血时,要迅速做出判断,在病床上果断拆除伤口缝线,清除淤血和血肿,敞开切口,解除对气道的压迫,并返回手术室再次手术,完善止血,必要时必须毫不犹疑的选择进行气管插管或气管切开,开放呼吸道,改善缺氧状态,抢救病人的生命。为预防甲状腺手术后出血,首先是要强调在手术中一丝不苟地完成严谨操作,例如彻底止血,手术结束缝合切口前认真检查,常规用生理盐水冲洗手术创面,清除积血或不确切的血栓,用纱布擦拭术野,以确认没有活动性出血等。另一方面,对甲状腺手术病人的术后严密观察也是相当重要的。甲状腺术后出血大多发生在术后24h内,这就是Clark等反对将甲状腺手术归为门诊手术,而强调病人必须观察过夜的重要理由之一。Goldfarb等分析ACSNSQIP数据库的资料时发现,甲状腺的手术病人基本上都在医院观察过夜,但总的平均住院天数也就是1.16d,良性病例的住院天数稍短(1.12d)而甲状腺恶性病例的住院天数稍长(1.21d)。2.2呼吸流量损伤喉返神经支配声带的内收肌(环杓侧肌、甲杓肌、会厌肌)和外展肌(环杓后肌、杓间肌),损伤后出现不同程度的声带麻痹,是与甲状腺手术操作有关的并发症,双侧喉返神经损伤后双侧声带内收、声门关闭而通气障碍,可致呼吸困难甚至窒息;单侧损伤后表现声音嘶哑,通常不会导致呼吸困难,但如同时合并喉头水肿、气管痉挛,就可能发生呼吸功能障碍。手术操作如钳夹、挫伤、结扎、切断、高频电刀和超声刀的热损伤等均可损伤喉返神经。喉返神经损伤后的治疗相当困难,因而关键是预防和避免喉返神经损伤。关于在术中保护喉返神经,是暴露喉返神经还是不暴露喉返神经,争论不休,各自有其优缺点,重要的是手术者的态度、经验、技术熟练程度和甲状腺疾病的病理改变状况。2.3有合理法上的气管松弛气管痉挛少见,但后果严重,常与手术、围手术期的处理不当有关。例如术中靠近气管的操作可以刺激诱发气管痉挛、喉头水肿,严重缺氧也可以诱发气管痉挛。气管痉挛发生后,气道管腔变窄,通气严重障碍,出现呼吸困难、窒息。处理包括重新气管插管、紧急气管切开。2.4有呼吸道张力喉头水肿和呼吸道分泌物增多与麻醉插管和手术刺激有关,是甲状腺术后呼吸道梗阻的原因之一。实施气管内麻醉时插管困难、反复插管导致喉头创伤和水肿、麻醉深浅度不稳定、手术时间过长、术中对气管及其周围组织的刺激是喉头水肿和痉挛的诱因;有呼吸道病变,例如慢性支气管炎、肺气肿等易造成呼吸道分泌物增多、痰液黏稠、部分病人因术后伤口疼痛,咳嗽反射减弱,痰液难以咯出,也使气道分泌物不能排出而积聚。临床表现主要是拔除气管插管后,出现进行性呼吸困难,或咳痰不能将痰咯出而发生呼吸困难。预防措施包括术前治疗呼吸道感染,避免反复气管插管,手术时要精细、轻柔、拔管前尽量吸尽口腔和气管内的分泌物、必要时可于术中、术后给予肾上腺皮质激素、待麻醉完全清醒后再送回病房等。术后要严密观察病情,吸氧、雾化吸入。一旦发生气管痉挛,应立即给予面罩吸氧、静脉注射地塞米松,降低应激反应、缓解气管痉挛。经处理而呼吸困难不改善时,应立即行气管切开,以解除气管梗阻、恢复气道通畅。2.5手术前预防气管插管在甲状腺术后呼吸困难的原因中,气管软化和塌陷是与甲状腺病变本身和甲状腺手术都有关的因素,大多发生在甲状腺肿大很明显、病史较长的病例。长时间增大甲状腺对气管的压迫,导致气管的血液循环不良、气管软骨环发生退变、坏死吸收、变薄、弹性减弱、萎缩,甚至可能成为膜状,在没有切除甲状腺时,已经软化的气管借助甲状腺和周围组织的支撑,仍可保持气管通畅。在手术去除了甲状腺和周围组织对气管的支撑后,就会发生气管塌陷,引起气管狭窄、阻塞。病史较长的巨大甲状腺肿病例可能有呼吸困难,也可以呼吸困难不明显。在Lacoste等的报道中,术前有气管压迫症状的病例占11.0%,但呼吸困难者仅为2.7%。然而,一旦发生手术前呼吸困难,甲状腺手术的并发症就会明显增加。ACSNSQIP的数据表明,与手术后并发症相关的术前危险因素是美国麻醉医师学会分级(AmericanSocietyofAnesthesiologistsclass)、心衰和呼吸困难。在准备手术治疗病史较长的巨大甲状腺病例时,在术前应常规行正、侧位颈部X线片,了解气管有无受压、移位、以及受压和狭窄的程度,增大的甲状腺环绕或不环绕气管导致气管狭窄的病例,要有肿块压迫可能导致气管软化的手术预期。对于可能存在发现气管软化的病例,有人选择在手术后延长气管插管的时间,将病人移至外科重症病房(SICU)监护,迫不得已时再进行气管切开;也有人建议在术中进行气管悬吊术,用丝线缝合、连接软化的气管环间韧带和胸锁乳突肌或颈前肌,以维持气道通畅。但是,为防止严重气管软化的病人发生窒息,在甲状腺手术中就进行预防性气管