抗氧化、抗血小板和降脂三联疗法治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的疗效观察

抗氧化、抗血小板和降脂三联疗法治疗脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块的疗效观察

抗逆剂、抗血小板聚集和降脂（pas）三种治疗方法是抗逆剂、抗血小板聚集和降脂同时干预动脉样品硬化的治疗方法。本研究采用普罗布考、氯吡格雷、阿托伐他汀钙三者作为PAS三联疗法用药,对伴有颈动脉粥样硬化斑块的脑梗死患者进行治疗,以观察其疗效。1对象和方法1.1脑梗死、疾病患者及术后风压病组pas系我院神经内科2007年1月~2010年7月收治的180例脑梗死患者,均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经头颅CT和/或MRI证实;同时,经体外血管超声检查确诊有颈动脉粥样硬化斑块[双侧颈动脉任一条内膜-中层厚度(IMT)≥1.2mm]。除外心源性脑梗死等其他原因的梗死、肿瘤、肝脏病变和感染性疾病患者及近期重大外伤、手术史患者。随机分为PAS三联疗法治疗组(PAS组)、阿托伐他汀钙治疗组(他汀组)和拜阿司匹林治疗组(对照组),每组60例。(1)PAS组:男36例,女24例;年龄56~80岁,平均(62.4±8.2)岁;病程1~9d,平均(3.3±8.2)d。(2)他汀组:男37例,女23例;年龄57~78岁,平均(60.8±7.8)岁;病程1~10d,平均(3.5±7.9)d。(3)对照组:男34例,女26例;年龄55~81岁,平均(58.1±8.0)岁;病程1~11d,平均(3.6±8.0)d。三组年龄、性别和病程差异无统计学意义,具有可比性。1.2方法1.2.1布考片和拜阿阿托伐他汀片三组均予降血压、降血糖等对症支持治疗。在此基础上,PAS组给予普罗布考片250mg每日2次,氯吡格雷片75mg/d,阿托伐他汀钙片20mg/d;他汀组给予阿托伐他钙汀片20mg/d;对照组给予拜阿司匹林片100mg/d。持续治疗6个月,并观察治疗期间出现的不良反应。1.2.2其他基因组化指标分别于治疗前、后检测患者的血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、氧化修饰低密度脂蛋白(ox-LDL)和高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平及血常规、肝肾功能等。检查前3d禁高脂饮食,检查前12h禁食。1.2.3斑块面积的测量采用阿洛卡SSD-5500彩色多普勒超声仪,分别于治疗前、后探测患者双侧颈总动脉、颈动脉分叉部和颈内动脉起始部。测量每个斑块的3条直径,选择其中数值较大的两条径线相乘计算斑块面积,同一患者有数个斑块时取平均值。同时分别测量距离双侧颈动脉分叉部2.2cm、2.5cm、3cm处的颈动脉IMT,取平均值。1.2.4统计方法采用SPSS13.0软件包进行统计处理,数据以均数±标准差(x±s)表示,治疗前后及组间均数比较采用t检验。2结果2.1hs-crp水平见表1。与治疗前比较,治疗后PAS组与他汀组TC、TG、LDL、ox-LDL和hs-CRP水平明显下降(均P<0.01)。治疗后,与他汀组比较,PAS组TC、TG、LDL、ox-LDL和hs-CRP水平明显减低,而对照组TC、TG、LDL、ox-LDL和hs-CRP水平明显增高(P<0.05~0.01)。2.2颈动脉斑块面积见表2。与治疗前比较,治疗后PAS组与他汀组颈动脉IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积明显变小(P<0.05~0.01)。治疗后,与他汀组比较,PAS组颈动脉IMT及颈动脉动脉粥样硬化斑块面积明显变小,而对照组明显变大(均P<0.05)。2.3个月内酸突出阳性nsdPAS组有4例患者于治疗期间出现丙氨酸转氨酶轻度升高,7d后复查正常;有3例出现腹胀、消化不良,未经特殊处理,2~4d后消失。未出现其他不良反应。3抗炎及稳定斑块的治疗颈动脉粥样硬化斑块,尤其是易损斑块,是引发急性脑梗死的主要危险因素之一。血脂代谢异常在动脉粥样硬化形成的过程中具有重要作用,低密度脂蛋白经过氧化修饰,转变成ox-LDL,被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞,积聚为斑块的脂质核心;ox-LDL还趋化单核细胞,损伤内皮细胞,刺激平滑肌细胞分泌大量的细胞黏附因子、巨噬细胞趋化因子-1、转移生长因子p、血小板源性生长因子和胰岛素样生长因子等细胞因子,促进血栓形成,因此认为ox-LDL是LDL最强的导致动脉粥样硬化的形式。研究认为,动脉粥样斑块早期就有大量CRP沉积,其可与LDL相互作用损害细胞膜,并与激活的补体一起诱导内皮细胞黏附分子的表达,促进单核细胞向内皮细胞的趋化和平滑肌细胞的迁移增殖,促进炎症反应,引起血管内皮细胞受损,导致动脉血管痉挛、缺血、缺氧,从而加速动脉粥样硬化的形成;另外,CRP也可能促进动脉粥样硬化斑块破裂,诱发局部血栓形成。故早期发现和治疗颈动脉粥样硬化斑块,对减少缺血性脑卒中的发生有十分重要的意义。普罗布考、氯吡格雷和阿托伐他汀分别是具有抗氧化、抗血小板聚集和降脂作用的代表性的药物。普罗布考是一种人工合成的抗氧化制剂,可以在动脉管腔内和内皮下发挥抑制LDL氧化的作用。动物研究证实,普罗布考能明显降低高脂喂养和高血压鼠主动脉组织中氧化胆固醇的含量,从而使ox-LDL的形成减少;而且使动脉粥样硬化斑块体积下降,细胞外基质增加,巨噬细胞数量减少,从而发挥其的抗炎作用,并使斑块更加稳定。氯吡格雷是选择性二磷酸腺苷拮抗剂的抗血小板制剂,主要通过其活性代谢产物选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的二磷酸腺苷(P2Y12)受体结合,从而不可逆地抑制血小板聚集,且具有抗炎作用,减轻急性脑梗死的炎症反应,有利于减少心脑血管缺血事件。阿托伐他汀是3-羟基-3-甲基二酰辅酶A还原酶抑制剂,可以通过减少肝脏合成和储存胆固醇,并通过反馈调节,增加了肝细胞表面LDL受体的活性而加速了LDL的清除,抑制动脉粥样硬化斑块的形成。此外,他汀类药物可上调一氧化氮合成酶,增加内皮细胞一氧化氮的生成,保护血管内皮,改善内皮细胞功能;减少巨噬细胞和T细胞,减少巨噬细胞分泌金属蛋白酶,减少ox-LDL,增加胶原的含量,减少血管平滑肌细胞的凋亡;抑制炎症细胞产生基质金属蛋白酶,稳定颈动脉粥样硬化斑块,显示他汀类药物可从多环节干预动脉粥样硬化斑块的形成,达到稳定、消退斑块的作用。王素香等采用普罗布考、氯吡格雷、阿托伐他汀作为PAS三联疗法的治疗药物,并与阿托伐他汀单药治疗组作对照,对兔动脉粥样硬化病变进行干预,结果发现PAS三联疗法治疗后动脉粥样硬化病变明显减轻,斑块面积和IMT下降,其作用优于阿托伐他汀单药治疗组,为PAS三联疗法临床应用提供了实验基础。本研究结果显示,对照组治疗前后各项检测指标,如TC、TG、LDL、ox-LDL和hs-CRP水平及颈动脉IMT、颈动脉粥样硬化斑块面积等,均无明显改变。他汀组治疗后TC、TG、LDL、ox-LDL和hs-CRP水平均较治疗前明显下降(均P<0.01);颈动脉IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积均较治疗前明显变小(均P<0.05)。说明阿托伐他汀钙有降低血脂、抗炎及稳定斑块的作用。治疗后,PAS组与他汀组比较,TC、TGLDL、ox-LDL和hs-CRP水平明显下降(P<0.05~0.01);颈动脉IMT及颈动脉粥样硬化斑块面积明显变小(均P<0.05)。可见PAS三联疗法较单用阿托伐他汀钙治疗具有更强的抗炎、抗氧化作用和更好的稳定斑块和逆转斑块的作用。本研究中,PAS组经普罗布考、氯吡格雷和阿托伐他汀钙三药联合治疗后,共有7例患者出现过不良反应。其中,4例患者出现丙