喉罩在麻醉中的应用

喉罩在麻醉中的应用

直到1985年，broa引入了喉咙（lma），这改变了之前的呼吸道管理概念。过去,面罩和气管内插管是麻醉期间标准的气道控制方法。现在LMA已经取代了这一重要地位,英国30%-60%的全身麻醉应用喉罩,香港伊利沙伯医院应用率约20%。在急救复苏方面,经培训后的救护人员已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代设施。本综述拟介绍LMA在麻醉中紧急气道管理、困难气管内插管以及危重症患者紧急气道维持中的应用及其安全性。lma和肌松剂一、LMA作为面罩的替代品研究出来,与面罩相比,有许多优点。LMA气道维持更容易,麻醉气体渗漏量少,手术室污染的担心也相应减少。因此,对不需肌松的长时间手术,LMA取代了面罩的作用。一项随机对照试验的荟萃分析中,总结了LMA较面罩的优越之处,包括:经验不足医师容易放置,血氧饱和度提高,手部疲劳减少,小儿耳部微小手术条件改善等。但缺点是LMA比面罩更易出现食管返流,这可能与应用LMA时食管下段括约肌(LOS)张力降低有关。因为LMA对咽部的持续压迫与食物团对咽部的影响相似,可导致LOS的反射性松弛。虽然LOS张力降低,但如果不使用肌松剂,应用面罩或LMA时食管上段括约肌张力均能保持正常。浅麻醉状态下完好的食管上段括约肌张力有助于防止喉罩或面罩应用时食管返流,因此应用LMA时肺误吸很少发生。二、LMA与气管内插管相比也有许多优点,它可以降低经验不足人员气道管理的难度,提高气道管理速度,也可提高麻醉医师的置管速度;同时麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高,置管时眼内压增高程度减少,耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。麻醉恢复期咳嗽减少,氧饱和度提高,成人手术后咽痛发生率也降低。与气管插管比较,经验缺乏人员放置LMA的难度小,成功率高,这也就确立了LMA在紧急气道管理中的地位。LMA的位置即使不很理想,也多能维持气道通畅。LMA不足之处在于密封效果不好,胃胀气发生率高。食管开口常位于LMA的“碗口”内,IPPV时会导致胃胀;应用肌松剂时食管上段括约肌松弛,如此胃胀可因食管返流而易于误吸。理论上,LMA的远端易使食管上段括约肌松弛也使增加返流误吸风险。如果LMA的位置没有经内窥镜证实,应用LMA和肌松剂时给病人施以IPPV时必须保持高度警惕。即使在自主呼吸时,浅麻醉状况下病人吞咽时空气也会经LMA入胃而导致胃胀。不同药物的联合应用可达到2.标准的LMA置入方法是把套囊内的气体抽空。如果LMA压迫硬颚或润滑不够,此方法可能会导致LMA折叠。当标准的置入方法失败时,可采用多种变通方法,包括充满套囊,套囊部分充气,或前后反转置入的方法。最初Brimacombe等报道套囊充气置入的方法并无优越性,但其研究样本数太少。Matta等的研究显示采用套囊部分充气的方法置入成功率更高。尽管完全充气和抽空气体后置入的一次成功率相同,但Wakeling等报道完全充气后置入对咽喉部损伤小,术后咽痛发生率低。必须指出套囊完全充气置入的方法需要张口度较好,如果下颌关节僵硬或松弛不充分会导致置入困难。置入过程中遇到阻力时,LMA尖端向前扭曲可能有利于会厌向下打折(downfolding),但Brimacombe和Keller的研究认为LMA尖端向前扭曲的方法并不可行。应用导蕊导引能确切地提高一次置入的成功率,对经验不足者而言尤其如此。Yodfat认为应用导蕊使LMA90°曲折靠近喉部,使其形状变得与插管喉罩(IntubatingLMA,ILMA)相似也可提高置管一次成功率。多种麻醉用药方案可改善LMA置入条件。除局麻外,那些抑制咽部反射而不引起过度循环呼吸抑制的药物都是理想选择。异丙酚是最广泛应用于LMA置入的诱导,因为异丙酚价格相对较高,复合应用其他廉价药物可减少其用量。复合咪唑安定能减少异丙酚用量而不会增加不良反应;局部利多卡因喷雾后硫喷妥钠喉罩置入的效果与异丙酚相同;异丙酚和硫喷妥钠复合同样有效;阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼也有利于LMA置入操作。吸入七氟醚麻醉诱导LMA的置入效果与异丙酚相同,但所需时间稍长。虽然避免应用肌松剂是LMA较气管内插管的优越性之一,但临床上常应用小剂量肌松剂以使LMA置入更加顺利,包括应用正常1/5～1/10剂量的美维库铵0.04～0.08mg/kg,琥珀胆碱,阿曲库铵0.05～0.lmg/kg和罗库溴铵0.1～0.3mg/kg。应用小剂量肌松剂后LMA置入时咳嗽,体动和喉痉挛减少,术后咽痛发生率也降低。LMA置入时应用小剂量肌松剂比阿片类药物,吞咽活动减少,气体吞咽入胃也相应减少。辅助应用阿片类药物或肌松剂比单用异丙酚呼吸暂停时间延长有利于检查LMA的位置。肌松剂尤其是长效肌松剂应用的合理性尚存疑问。在异丙酚前给予肌松剂除可引起不适外,肌松剂引起食管上段括约肌松弛也是一个值得担心的问题。此外应用琥珀胆碱还会导致肌痛。如果口轴线和咽轴线角度太小,即使方法正确LMA置入也可能失败,常见于因强直性脊椎炎、严重的风湿性关节炎导致的头部后仰受限。口轴和喉轴线必须大于90°,LMA置入才可能成功。麻醉结束后,可在患者处于深麻醉状态或完全清醒状态下拔除LMA,两种方法都有其局限性。因样本量和设计(如套囊容量)的不同,深麻醉状态下拔除LMA后,气道松弛可导致梗阻,返流存在时也更容易发生误吸;而在清醒过程中,LMA刺激会致屏气、喉痉挛、支气管痉挛、咬伤、牙关紧闭、咳嗽、分泌过多等气道反应。小于60岁患者清醒拔管时咳嗽和氧饱和度下降发生率更多.LMA尖端分泌物的pH值<4可以确切证实发生了胃食管返流。Gataure等证明清醒状况下比深麻醉下拔除LMA更易出现返流。Cheong等采用LMA和咽部亚甲兰染色方法来研究返流,患者深麻醉状态下或出现首次拒绝LMA反应时拔除LMA组均未发现LMA及咽部被亚甲兰染色,认为完全清醒后仍保留LMA与患者出现首次喉罩拒绝反应时拔除LMA相比,气道反应和胃食管返流发生率更多。尽管样本量比较少,但此两种拔除LMA方法能减少氧饱和度下降和胃食管返流机会,对小儿尤其如此。并发症及其预防咽痛(16%～20%)和吞咽困难(11%～38%)是应用LMA常见的并发症。LMA并发症与置入时的创伤和LMA充气后对周围咽部粘膜和肌肉持续压迫造成创伤有关。套囊充气愈多,囊内压力也愈高。与气管内导管套囊情况相似,当囊内压力增加到34～80cmH2O时会导致咽部粘膜灌注减少。Burgard等和Brimacomb等研究显示充以恰好能起到密闭效果的最小气体量或充以所需气体量的一半能减少咽痛的发生。因为置入技术也会影响这些并发症的发生率和严重程度,一些临床研究并未能显示囊内压力对咽痛发生率有何影响。LMA生产厂家推荐自主呼吸时采用大号LMA以减少密闭所需的充气量,但Grady等研究认为这种方法能使咽痛发生率增加3～4倍;与女性相比,术后24h男性咽痛更为明显,这显示喉罩置入创伤是咽痛的主要原因。因此选用合适大小的LMA和给套囊充以恰能防止渗漏的最小气量是减少咽痛发生的有效方法。与气管内导管套囊相似,N2O也会向套囊内扩散,必须间断地监测LMA套囊内压力和气体容量。LMA并不能有效隔离食管和气管,防止误吸的作用不大。LMA自主呼吸或控制呼吸时均有不少胃内容物误吸的报导。尽管食管下段括约肌松弛易出现胃食管返流,但出现肺误吸的机会比较小(大约0.02%)。如果注意选择低风险患者,手术操作适当并避免麻醉过浅,使用LMA时肺误吸的机率实际上与面罩和气管内插管相似。置入LMA可改变颈部血管位置,使颈内静脉穿刺困难。采用超声检查发现LMA使颈前解剖位置改变,而侧方结构改变不大,这一点也有病例报告证实。LMA应用中另一些少见并发症包括严重喉痉挛导致气道负压和肺损伤,单侧或双侧舌部神经损伤而致味觉能力下降,单侧舌下神经损伤和喉返神经损伤。套囊对下颊部内侧压迫可能是舌神经麻痹的原因。与减少咽痛方法相似,Brain和Howard建议选用合适大小的LMA并限制注入套囊气量,使囊内压低于20cmH2O。同时也建议将LMA适当地固定以减少舌部神经损伤麻痹的风险。LMA应用中也有罕见的并发症报导,如急性涎腺分泌不足,因LMA放置不当导致腺位置改变伴有颌下腺导管部分阻塞。LMA被拉向头侧时,套囊向其前方组织施以额外的压力导致涎腺分泌不足。因此LMA的正确放置和恰当固定是十分重要的。困境三:lma在嘴唇手术时效果不高,误吸了患者返流风险腹腔镜手术通常可采用自主呼吸或控制呼吸两种模式。Goodwin等报道自主呼吸模式下采用LMA施行吸入或全凭静脉麻醉。通常腹腔镜手术采用人工气腹会导致自主呼吸受限,体内CO2水平升高,在无肌松条件下,腹内压将比相同充气条件下高。如果患者呼吸频率太快,就会影响手术操作。但如果手术时间较短,如日间手术,诊断性腹腔镜手术等自主呼吸是可以接受的,这有利于避免气管插管的相关并发症。应用LMA时行IPPV患者更易于胃胀且己有肺误吸的报道。因为胃食管返流的定义、测定方法的敏感程度、测量部位和样本量大小的不同,报道发生率的差异也很大(0-80%)。施行晶状体手术时,Valentine等研究认为IPPV下应用LMA比气管内插管返流机率更大。拮抗肌松剂期间返流率可从40%增加到80%。小儿机控呼吸比自主呼吸时胃食管返流更常见。另一方面,Agro等的研究显示选择性矫形外科手术时如果让肌松剂作用自行消退,控制呼吸时应用LMA并未出现返流。垂头仰卧位和截石位可增加返流误吸风险。腹内压增加有两种不同的效应,一方面增加误吸风险,另一方面腹内压增加可使食管下段括约肌张力提高,从而抵消应用LMA后对食管下段括约肌的松弛效应。小样本的研究显示腹腔镜手术中应用LMA返流风险很少,目前尚无病例报道。Scott1980年报道大量腹腔镜盆腔手术病例中采用面罩通气并未出现误吸,其经验也能为LMA提供借鉴。而Valentine等关于行IPPV时采用LMA返流机会比气管内插管大的研究结果并不能在腹腔镜手术中重复。采用LMA施行IPPV时,诱导后即刻采用亚甲蓝染色方法和内窥镜检查发现返流染色者仅1/100,其余患者并未见LMA被染色,无一例患者出现气管染色。实际返流发生率少于4.1%。一项非对照研究报道采用LMA施行IPPV,观察6年3000例腹腔镜手术患者中有2例返流,但无误吸出现;在同一时期内气管插管患者有1例出现返流并误吸。腹腔镜手术时容易导致返流和误吸的因素包括充气容量太大,过度头低位(>90°),手术时间长和肥胖。采用LMA前谨慎选择病例是很重要的。因为目前许多研究样本量太小,有必要进行多中心大样本的随机对照研究,使腹腔镜手术采用LMA施行IPPV的安全性问题有一个更为明确的答案。除返流危险外,通过LMA施行IPPV也会引起胃胀,可因此导致通气不足,并有可能出现胃穿孔。随机对照研究显示:排除返流的危险因素后,腹腔镜胆囊切除手术病人采用LMA或气管内插管施行IPPV的胃胀程度无明显差异。Graziotti采用LMA施行IPPV时曾经试用鼻胃管抽空胃内容物,但结果显示用处不大。一种新设计的LMA(ProsealLMA)背部有一吸引管,可以通过它抽吸食管返流物,并可通过它插胃管;ProsealLMA新的设计也增强了会厌开口周围的密封能力。ProsealLMA的应用虽然缓解了返流问题,但不借助特制寻引设备时置入更困难,从而也更容易产生咽喉部并发症。目前为止,应用ProsealLMA的经验还十分有限。综上所述,如果排除相关禁忌症,LMA用于腹腔镜手术是可行的。从误吸角度来讲,禁忌症包括:已知胃食管返流风险、妊娠、饱胃、裂孔疝和有烧心症状患者。体重指数大于30也应为是禁忌症之一。如果手术时间较短,可采用自主呼吸。如果通过LMA施行IPPV,最好将腹内压保持在较低水平(如低于10cmH2O),防止过度膨胀。lma在外眼手术中的应用LMA的优点使它在许多情况下可代替气管内插管。眼科手术麻醉时,LMA比气管内插管拔管所引起的ICP增加和咳嗽反应少得多。尽管LMA用于开放性眼部手术尚存在争议,但应用于外眼手术的效果是肯定的。因为LMA能隔离咽部分泌物,其在口腔科、耳鼻喉科如腺瘤切除和扁桃腺切除手术的应用越来越多。采用钢丝加固(wirereinforced)的LMA可解除张口器或其他不当体位使LMA受压的担心。与气管内插管相比,LMA很少引起声带改变,这对职业歌手和日间手术患者非常有利。LMA也可应用于甲状腺手术,有助于防止喉返神经损伤。胸部硬膜外麻醉联合七氟醚吸入麻醉(不使用肌松剂)下,LMA可用于肌无力患者的腹腔镜胆囊手术。lma气管插管现在LMA已作为解决困难插管或插管失败患者通气的有效方式,MallampatiⅢ或Ⅳ级的患者LMA置入并无困难。环状软骨轻度施压对LMA放置和通气的影响值得研究。即使环状软骨施加的压力适当也会导致气道梗阻,使LMA通气和通过LMA进行气管插管均产生困难。Brimacombe等建议在LMA置入过程中应维持环状软骨压力;如果插管失败,LMA位于咽下时可解除压力;一旦LMA处于正确位置即可重新施压。如果通气困难可逐渐减少环状软骨压力。据报道一例拟行经皮内窥镜下胃切除手术明显插管困难病人,因严重脑瘫也无法进行清醒纤支镜插管,采用LMA使问题得以成功解决。除作为明确气体通道外,LMA也可用作气管内插管通路。6mm气管内导管可顺利通过LMA进入气管。借助于探条,纤支镜或导引钢丝可采用几种改良方法通过LMA进行气管内插管。LMA为解决插管失败、不能通气病例起到了重要作用。美国麻醉学会和澳大利亚事故监测例研究组(AustralianIncidentMonitoringStudyGroup)已将LMA作为解救困难气道的常规方法之一。插管喉罩(ILMA)的出现解决了通过LMA气管内插管的困难。ILMA有一个操作手柄来调控LMA位置使气管导管进入喉部更为容易。该套装置同时配有特制尖端较圆钝的硅胶导管以减少气管盲插引起的咽喉部创伤,另配一个气管导管填塞器(Obturator)有助于插管成功后拔除LMA。早期研究报导的结果令人鼓舞,一次插管成功率为79.8%,三次插管失败率仅为3.8%。纤维内窥镜和带光源导蕊(LightedStylet)可协助通过ILMA行气管内插管。Kihara等比较了采用纤维内窥镜导引和气管盲插插管方法,结果两种通过LMA气管插管总成功率相似,但纤维内窥镜组成功置入耗时少,手法调整次数也减少。但另有报导:一例经ILMA进行气管插管困难而导致食管破裂死亡。紧急呼吸道产管普通LMA因为置入简单,训练容易,需要辅助设备少,成功率高,已被非医护人