甲状腺癌术后低钙血症的发生与处理

甲状腺癌术后低钙血症的发生与处理

低钙血症是甲状腺手术后的常并发症。根据报告，发病率为1.2%40.0%，大多数为暂时病例。临床表现为易于激动、口周、指（脚趾）急性瘫痪和针灸。严重的情况下，面肌和手脚的痉挛会导致严重的窒息和死亡。甲状腺癌因手术创伤大，更可能发生低钙血症。现就我院2004年1月至2008年12月甲状腺癌手术后低钙血症的发生情况报告如下。1数据和方法1.1脏器组织学检测本组54例，男13例，女41例，年龄19～68岁，平均41岁，乳头状腺癌53例，滤泡状腺癌1例，行甲状腺非全切除术41例（+中央区淋巴结清扫9例，+单侧改良颈淋巴结清扫22例），甲状腺全切除术13例（+中央区淋巴结清扫2例，+单侧改良颈淋巴结清扫9例）。1.2血清钙检测将血清钙<2.10mmol/L（正常参考值2.10～2.70mmol/L）视为低钙血症，分别于术前、术后第1、2、3天检测。1.3卡方检验法使用SAS9.0软件进行统计处理；运用卡方检验法统计；以P≤0.05表示差异具有统计学意义，P≤0.01表示差异具有高度统计学意义。2脏器低血压病54例患者中出现低钙血症37例（69%），其中无症状低钙血症25例（46%），出现低钙血症症状表现12例（22%），分别于术后第1(4例）、2(7例）、3(1例）天出现，主要表现为口周和指（趾）尖麻木及针刺感，3例出现手足搐搦，给予静脉补充钙剂或同时口服钙剂治疗，症状均在1～48h内缓解。门诊随访，均于1周～3个月后痊愈，无永久性低钙血症（>1年）发生。41例甲状腺非全切除术患者中出现低钙血症24例（59%），13例甲状腺全切除出现低钙血症13例（100%），且3例表现为手足搐搦，差异具有统计学意义（P=0.0138，χ2=6.0620）。表明行甲状腺全切除术比甲状腺非全切除术更容易发生低钙血症。42例加行淋巴结清扫患者中出现低钙血症32例（76%），12例无淋巴结清扫出现低钙血症5例（42%），差异具有统计学意义（P=0.0232χ2=5.1572）。表明加淋巴结清扫术比无淋巴结清扫更容易发生低钙血症。3讨论3.1其他非脏器手术后常见的低血血流动性疾病甲状腺癌手术患者术后低钙血症发生率较高，本组资料显示达69%，加行淋巴结清扫者达76%，而行甲状腺全切除达100%，出现低钙血症者仅32%的患者出现临床症状。分析其原因可能为：（1）血钙稀释、尿钙排出增加手术范围大，手术时间较长，加之术前禁食水，术前、术中、术后大量补液，使血液大量稀释，经尿排钙增加，血钙浓度降低，导致低钙血症。这一点也可以解释在其他非甲状腺手术后常有患者出现低钙血症。（2）甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切：血供障碍为术后甲状旁腺功能减低最常见原因已被大多数学者接受，有人认为80%的术后甲状旁腺功能减低是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的。通常人群中84%拥有4个甲状旁腺，上位甲状旁腺位置相对固定，多数位于以喉返神经与甲状腺下动脉交叉上方1cm为中心、直径2cm的一个圆形区域内（约占80%），下甲状旁腺有60%位于甲状腺下、后、侧方，其余可位于甲状腺前面，或与胸膜紧密联系，或位于纵隔。80%以上的上下位甲状旁腺血供都来自甲状腺下动脉，其余来自甲状腺上下动脉的吻合支或甲状腺上动脉。甲状旁腺多紧密附于甲状腺左右二叶背面，呈卵圆形或扁平形，外观黄红或棕红色，肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别，且变异多，易损伤，淋巴结清扫增加了甲状旁腺被误切的可能性。一般情况下要至少保留2个甲状旁腺才不致术后发生甲状旁腺功能减低。（3）手术操作挤压引起降钙素释放。（4）手术应激引起体内激素水平改变，导致钙磷代谢紊乱。3.2概况及其血供甲状腺手术中注意保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施，术者应对甲状旁腺形状大小、正常的解剖位置有充分认识及辨别能力；采用精细化操作，在甲状腺手术中尽最大努力保护甲状旁腺及其血供；游离时紧贴甲状腺真被膜，非全切时保持腺体后被膜的完整性，全切时最好施行所谓“甲状腺囊内切除”，要尽量保留腺体背面的囊壁，囊壁上面残留的腺体组织可用锐缘的刮匙刮去；结扎血管时紧贴腺体行囊内结扎，不结扎甲状腺下动脉主干；遇出血，避免盲目钳夹，对旁腺避免使用电凝及吸引器；对行全甲状腺切除患者常规补充钙剂及维生素D及进行甲状旁腺自体移植至少1个能有效预防术后有症状低钙血症及永久性低钙血症，对切下的甲状腺标本，应仔细检查有无误切的可疑甲状旁腺，如有则应立即切成薄片移植于胸锁乳突肌内；术中麻醉适度、暴露充分、缩短手术时间。3.3血清钙标志单一，合并用药因低钙血症的发生率较高，术后1、2、3d应常规监测血清钙，有症状低钙血症多于术后前3d出现，术后第2天血清钙最低，最容易出现。无症状低钙血症不经治疗血清钙也多在1周之内恢复正常；出现症状者血清钙均低于2.0mmol/L，对于血清钙低于2.0mmol/L而无症状，予口服补钙；对于血清钙低于1.8mmol/L应警惕抽搐的发生。若有出现口周和指（趾）尖麻木及针刺感等症状，及时予静脉补钙，若出现抽搐，应立即予静脉补钙，10%葡萄糖酸钙10mL加50%葡萄糖20mL静推，每天2～3次，症状消失血钙上升到2.0mmol/L以上改口服补钙。甲状腺全切除特别加淋巴结清扫患者，有症状低钙血症发生率明显增加，常规给予补充钙剂及维生素D，能明显减少低钙血症的发生率及危险，术后应常规补充钙剂及维