小脑出血的定位及经验教训课件整理

小脑出血的定位及经验教训服从真理，就能征服一切事物小脑出血的定位及经验教训小脑出血的定位及经验教训服从真理，就能征服一切事物微创清除术治疗小脑出血的定位与注意事项山东省交通医院山东大学医学院教学医院神经内科吕涌涛根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编资料,在1759例脑出血微创术患者中,小脑出血21例,占1.2%。其中,神经外科完成14/606例(占2.3%),神经内科完成7/1153例(占0.6%),说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑结合作者近2年完成的4例(1例好转,2例痊愈,1例死亡)小脑出血的情况,总结如新课改中，学习能力尤其是创新能力在教学中越来越受到重视，被看作是一种必要的能力。那么，小学自然新课改都有哪些新特点，新在哪里?创新学习的内涵是什么?在小学自然课堂教学中如何实施创新教学?这一系列问题摆到了我们面前。现就这些问题做一下初步探讨。小学自然新教材首先形式活泼，图文清晰精美，文字优美生动，导语引人入胜，便于激发学生的学习兴趣；在选择内容上密切联系学生生活(1―5册)。其次是加强了探究式学习和动手实践等各种学习方式的运用，专题学习也受到重视，从而为创新精神和实践能力的培养打下了坚实的基础，加强了学科之间的联系，加强了科学精神与人义精神的渗透与融合，进‘步促进了课程整合的发展(9―12册)。再次是进一步体现了课程的选择性，既允许学生对课程选修的取合，又允许学生对课程内容有自己独特的见解，从而为学生发展个性留出了充分的空间(7－8册)。最后教材实验坚持以课题制形式，采用行动研究模式，教材不到仅始终做到编写与科研结合，而且培训和实验也始终与科研结合，成为提高教材质量、教师质量、教学质量的根本。课程改革的核心环节是课程实施，而课程实施的基本途径是教学，那么创新教学有何特点呢?一、创新学习的几种情况1、创新学习就是要学生自己有兴趣去学习新的知识和所需的知识，并且知道如何去学习，如何去获取这些知识。2、创新学习就是要学生有信心去探求未知的东西，提出一些新问题，力图给出一个答案。在我们面前，除了一个大家熟知的日常生活世界外，还有一个未知之域，这是一个必然王国。对学习者来说，未知世界就是一个可能世界，包含多重发展的可能性，学习的过程便是一个探索的过程：根据理性认识，选择某一种可能性，制定方案、计划和目标，努力创造条件，促使这种可能性变成现实性，从而获得相对性的真知，逐步逼近未知领域。这里的探索和选择都是。种创新。因此，创新学习的一个重要内容是探索这个未知的领域，学习已有的知识只是为了更好的探究未知的知识。3、在很多情况下，学习的过程也是运用规律性知识解决实际问题的过程。这种运用便是一种创新学习。按一般情况，我们不能把规律性知识拿来直接应用，因为这类知识是普遍的，运用其中的情境总是特殊的和具体的。如何拿普遍的规律性知识运用于具体境遇，对学习者而言是一个难题，这不是照搬照抄或简单模仿就可办成的，他需要发挥创新精神。4、创新学习不单是个消化已有知识的过程，也是个典型示范阐释的过程，学习者不是一个被动的物体，他对所接受、获取的信息会进行理解、加工或处理。对信息的理解过程可以看作一个阐释和再阐释的过程。学生对信息的再阐释有他自己的视界和方式，既可以是“我注六经”式的阐释，也可以是“六经注我”式的阐释。完全可以想象，对于同样一个符号或信息，一个学生的阐释和教师期望的阐释可能是相反的，学习正是在多重阐释、互相启发的境遇中展开的，这是个多重视界逐渐融合与创新的过程。从上面介绍的有关创新学习的几种情况来看，我们知道，真正的学习不仅是创新的基础，而且学习本身就是一种创新活动，所以，我们的现代教育要注重培养学生的创新学习，更新学习的观念，使被动的学习变成主动的学习、创新的学习。这是一次学习的革命。二、在创新学习中应树立的几种意识1、问题意识所谓问题意识就是要使学生对事物保持好奇心，对问题有兴趣，善于提出问题。小孩子的一般喜欢质疑，可是经教育后，长人了的孩子竟然提不出问题，这是传统的教育模式对创新精神压制的表现。有人会说，传统的教育也很注重问题意识，在课堂上，教师常常向学生提出问题，学生作答，如果他的回答符合现成答案，就受到表扬，得到高分。现在的答案往往被弄得十分准确和标准。其实，传统教育的这种问答模式与其说是培育问题意识，不如说是培育答案意识。他主要不是在培养学生自己提出问题的能力，而是将学生的思维束缚在标准答案上。创新学习的一个重要环节是要扭转上述格局，让学生自己提出问题，敢于怀疑，自己去尝试解决问题，计学生接受一个知识，是比较容易的；相对地，让学生怀疑一个知识，就要困难一点，而在怀疑的基础上让学生自己形成问题并提出问题，则更不容易。在这一过程中，光有扎实的知识基础是不够的，还需要一定的想象力和判断力，在某种意义上，想象比知识更重要。2、个性意识个性意识意味着我们的教育要尊重学生的个性，因材施教，随才成就。创新学习的过程不是标准化生产过程，无论从，主理上，还是从心理上，每一个学生都有自己的个别性，传统的教育模式强行把学生的个别性磨平了或削去，像工业流水线上生产机器一样批量生产学生，学生的学习变成验证标准答案的过程，这必然导致对学生个性戕害与抹杀，这种学习的观点忽略了学生的差异性和多样性。3、风险意识创新学习的过程是一个寻求新知、探索未知的过程，探索过程总是伴随着不确定性，有不确定性就会有风险，一是犯错误或遇到挫折，一是失败；相应的，树立学习的风险意识就是要树立两种观念，第一是不怕犯错误的观念，第二是不怕失败的观念。传统的教育不太注重挫折教育和风险教育，学生的心理承受能力比较脆弱，难以接受出错或失败的结局，如在学生提出进行制作氢气球的试探时，首先是完全支持学生的想法；其次和同学们一起探讨制取氢气的方法，在没有启普发生器的情况下如何采取简易方法；再次是和同学们一起对可能发生的实验现象和可能出现的问题进行研究，如怎样检验氢气，怎样将制取的氢气充进气球中……。就是这样，我们常常在实验中可以看到这样的现象：在实验过程中，学生一遇到困难，就找老师或干脆束手无策，急得手足无措；一出现操作错误就手忙脚乱，或相互埋怨；一遇到挫折或失败，就垂头丧气，或悲观绝望，这是缺乏风险意识和挫折意识的表现。因此，学会正确对待学习的失败和风险是创新学习的重要内容之一。树立风险意识，意味着创新学习者比较重视科学实验，重视尝试。科学试验有风险，既有成功的可能，也有失败的可能。创新学习意味着，我们在面对失败的时候要善于对失败或错误进行深刻反思和科学总结，在反思和总结中获得新的知识，善于从失败或错误中学习。正如恩格斯所说：“伟大的阶段，正如伟大的民族一样，无论从哪方面学习都不如从自己所犯错误的后果中学习来的快。”这话指出正视错误、树立风险意识之于创新学习的重要性。上好自然实验课程，形成开放式教学环境，培养学生的自学能力和创造性思维能力，坚持“四主一本”，即以教师主导，以学生为主体，以思维为主线，以能力培养为主题，以学生发展为根本。作为学校应创造构建“自主、合作、创造”的学习化课堂教学模式，使教师彻底转变传统的教学模式。注重学生的潜能开发和个性品质养成，注重学生心理发展并使之成为学习主体，实现了从师生对立的教学主体观向教学互动式的教学主体观；从以教师为中心，单向、封闭的教学组织形式向“班级、小组和个体”互动整合的教学组织观；从只注重书本教材的教学资源观向开放、多元、有效的教学资源观转变。学校把教学过程的评价对象确定为两个可观测的方面：教师的课堂行为，学生的课堂行为，构成学习化课堂过程评价指标体系。要在自然新课改中落实创新教学，单靠学生自主的创新学习是不够的；还必须有我们自然教师针对学生创新意识的培养；更要有学校对学生开放式、研究式学习环境的构建。我们的自然课不论从教材结构、教材内涵和教学模式上都具有典型的创新教学的可操作性。因此，我们自然实验教师就更应在创新教学中发挥其特色，走向创新教育教学的前列。适当的情境，必能激起儿童的情趣，使儿童纯真的情感参与学习活动，学得轻松、愉快，让学生学习语文感到“易”、“趣”、“活”，从而极大地提高课堂教学效率。我自从从事教育事业以来一直在农村小学承担语文的教学。调动学生的积极性。课堂情境的创设强调兴趣的培养，提倡把学生经常带到大自然中去，通过观察，不断积累丰富的表象，让学生在实际感受中逐步认识世界，为学好语文，发展智力打下基础。使学生从小受到美的熏陶，以美去激发爱，让教育性渗透其中。在教学中，我常常会碰到这样的情况：一听说体育课因故不能上，同学们都不高兴；如果语文课不能上，则喜形于色。对此我并没有责怪学生，我深知他们不是不愿意学语文，而是语文课没能引起他们的兴趣。一、有利于促进学生自主学习，创设导语情境常言道：“好戏看开头”。每当要上一篇新课文，如何开好头，这是我教学十几年来非常重视的的问题，它是课堂教学中新课的导语，是我们教师谱写一首优美的教学乐曲的前奏。良好的导语情境创设，像一把钥匙悄悄开启学生的心扉，能很好地促进学生积极主动地学习。如学习《峨眉道上》一文我先让学生回忆一下游览过哪些地方？然后告诉学生今天学习的这篇课文，写的是作者在游峨眉山的途中看到的、想到的。这样就引起学生急于知道作者在峨眉山的途中看到什么，想到什么，产生了追阅全文的心理，以解决问题，解决心中的疑点。又如教《西湖的“绿”》一文，我先导入“人们常用‘上有天堂，下有苏杭’这句话来形容苏州、杭州的美丽，而杭州最美的地方在西湖。让我们来看看千万人赞美的人间天堂吧！”接着展示挂图，美丽的西湖真是美不胜收，要把它介绍给别人，就应该抓住特点。这篇《西湖的“绿”》就抓住了景物特点，写出了自己独特的感受。这篇游记写于四十多年前。几十年过去了，喜爱它的人却不见少。你们知道它为什么会有那么大的魅力吗？这样激发了学生调动学习的积极性。二、转变教学理念，以新课程目标为有效导向小学语文课程标准提出了课程总目标：在语文学习过程中，培养爱国主义感情、社会主义道德品质，逐步形成积极的人生态度和正确的价值观，提高文化品位和审美情趣。认识中华文化的丰厚博大，吸收民族文化智慧。关心当代文化生活，尊重多样文化，吸取人类优秀文化的营养。培植热爱祖国语言文字的情感，养成语文学习的自信心和良好习惯，掌握最基本的语文学习方法。在发展语言能力的同时，发展思维能力，激发想象力和创造潜能。能主动进行探究性学习，在实践中学习、运用语文。学会汉语拼音。能说普通话。具有独立阅读的能力，注重情感体验，有较丰富的积累，形成良好的语感。具有日常口语交际的基本能力。[]因此教师作为学生学习的指导者，应该以三维目标为导向，创设有效的教学情境。传统的教学活动遵从死记硬背，是教师喂养式的教学方式。但有效的语文学习活动不能单纯地依赖模仿与记忆，有效的教学情境应该是以学生为主体，教师转变传统的以灌输为主的教育理念，由重教转变为重学，注重有效性和实践性，促进学生全面和谐发展。三、提高学生的理解能力，创设媒体情境在语文课堂教学中，我充分利用教材，教学图片以及实物，创设媒体情境，让学生认识事物发生发展的过程，加深对课文内容的理解，既能帮助学生明白事理，也能增进学生的实感体验。如《燕子飞来了》一文中，我先放一段旧农村面貌的录相，让学生边看边听片中的解说，生动形象的画面让他们感受和体会到农村人们生活的艰难，接着提问：“现在的中国农村是怎样的呢？我们跟着小燕子一起到祖国各地走一走。看一看吧！”学生朗读课文，然后我出示投影图，让学生边看边说。就这样学生由欣赏的气氛不知不觉转入到了学习环境中去，让学生感受情感的潜移默化的熏陶，也加深了对课文内容的理解。又如《自己的花是让别人看的》一课，播放录像德国风光片，让学生了解一些德国的民族风情，看完后谈谈自己的感受，又给合生活实际让学生体会文中含义深刻的句子，从中受到“人人为我，我为人人”的教育。四、课堂情境创设的具体实践举例《山行》这是唐朝著名诗人杜牧写的一首诗。这首诗描绘了寒山、石径、白云、枫林构成的美景，作者借景抒情，表达了对祖国壮丽山河的热爱。历代诗人写秋景，往往把它写得萧条凄凉，流露出消极伤感的情绪，杜牧却把深秋的景物写得充满生气，明快、美丽，尤其体现在“停车坐爱枫林晚，霜叶红于二月花”这两句上，因此，我把学习这首诗的重点放在这两句的学习上。在学生了解这两句的字面意思后，我指导感情朗读，让学生初步体会作者感情，然后，进行深一层的挖掘，以实物创设情境，体会这两句诗的意境：枫树真有那么美吗？请看老师手中的枫叶，这枫叶怎么样？（①很红；②深红深红的；③很美丽……）作者当时是什么时候看到的（傍晚），傍晚也就是太阳怎样？（快要落山了，阳光比较弱），这阳光就像这15瓦的电灯）。枫叶在傍晚阳光的照耀下会怎么样？（教师演示？？在灯光的照耀下拿枫叶）。学生兴致盎然，争着发言，有的学生说：“这枫叶更鲜艳，更美丽了！”有的同学说：“枫叶就像一只只火红的蝴蝶！”有的同学说：“枫叶真的比二月里盛开的鲜花还要红艳！”有的同学说：“这枫叶让我感到它是那么生机勃勃！”……然后，教师再引导：我们看到的只是几片枫叶，假若像诗人看到的那样，漫山遍野都是如此艳丽的红叶，你又有什么感受呢？这样，教师引导学生插上想象的翅膀，体会美的意境，说说感受，让学生真正领会到这两句诗的优美意境，感受到祖国山河壮丽，激发学生对祖国河山的赞美、热爱，同时让学生体会到虽是萧条、凄凉的深秋，但诗人却仍然把景物写得充满生机，清秀迷人，令人感到生机盎然。怪不得这两句诗成为千古名句。新课程需要我们吸纳教育教学实践中一切有利于学生身心发展的、有利于学生创新精神发展的新方法、新成就。小学语文课堂利用有效情境创设进行的教育是吸引学生主动学习的教育，是学生能够学会学习的教育，是培养学生创新精神和创新能力的教育。有效的语文情境教学，也为我们当前语文的教学改革注入新的活力，也有可能将使我们渐渐接近、甚至最终达到语文教学所追求的最高境界。小脑出血的定位及经验教训服从真理，就能征服一切事物小脑出血的1微创清除术治疗小脑出血的定位与注意事项山东省交通医院山东大学医学院教学医院神经内科吕涌涛微创清除术治疗2根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会的汇编资料,在1759例脑出血微创术患者中,小脑出血21例,占1.2%。其中,神经外科完成14/606例(占2.3%),神经内科完成7/1153例(占0.6%),说明神经内科医师在实施小脑出血微创术时存在更多的顾虑结合作者近2年完成的4例(1例好转,2例痊愈,1例死亡)小脑出血的情况,总结如根据2000年7月在青岛举办的全国首届颅内3病例分析及教训:病例1:女,69岁,因头痛、呕吐、神志不清2小时于2000年9月23日入院,CT示:右小脑半球出血靠近中线3.2×3.5×3cm约16.8m1)。入院后昏迷程度逐渐加重,发病后6小时手术,术前呼吸浅慢、暂停先行右侧侧脑室引流,呼吸未改善,再行小脑穿刺,抽吸出陈旧血约8m1。穿刺术中病人死亡。教训:①抢救时机掌握不准;②小脑定位困难,穿刺针几次滑入颅底病例分析及教训:4病例2(郑州市急救中心);女,58岁,既往有2次脑出血病史(1次为左侧外囊,1次为右侧基底节),本次因头痛、呕吐、不能行走4小时于2001年10月27日入院,CT示:左侧小脑半球出血量约20m1)并破入三、四脑室。保守治疗后,头痛、恶心、呕吐不能缓解,无意识障碍,要求手术,于发病后第5天手术,先行左侧侧脑室引流,后行小脑穿刺抽吸、冲洗、引流,术中病人直清醒。术后第2天复查CT,血肿基本清除,但右侧硬膜下出现少量出血。病人住院15天,好转出院。教训:①穿刺时2次将穿刺针滑向颅底;②穿刺时颅压降的过低,引发硬膜下出血病例2(郑州市急救中心);女,58岁,既往有25病例3:男,61岁,因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与2002年3月2日入院。CT示:左侧小脑出血3.0×3.4×3cm(约15.3m1)。给予内科保守治疗,头痛、呕吐加重,3月7日复查CT:血肿增大为3.9×4.86×3cm,约28.4m1,占位效应加重,四脑室和脑干受压。当日给予微创术,未做脑室引流。第一针穿刺位置较低,抽出暗红色新鲜血,即可复査CT,见穿刺针距离枕骨大孔lcm,位于乙状窦边缘,根据该针位置重新定位,穿刺后抽吸出陈旧血15m1,无新鲜血,冲洗引流,术后第2天(3月8日),引流出陈旧血约20ml,复查CT,血肿明显缩小(约5m1),四脑室和脑干受压缓解,缓慢拔出第一个穿刺针。3月9日,复査CT,第个穿刺针的通道上无出血,原出血灶血肿基本清除。病人住院35天痊愈出院教训:穿刺点选择偏下,接近枕骨大孔。病例3:男,61岁,因头痛、头晕、恶心、呕吐7小时与6病历4:男,59岁,因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于2002年4月29日中午12:20入院,CT示:小脑蚓部出血5cm)Ⅲ、Ⅳ出血铸型。常规内科处理,头痛加重,8PM出现昏迷,程度逐渐加重,呼吸表浅。复査CT,血肿明显增大(4×3×3cm)伴脑积水。9PM实施微创术,术前病人血压210/110mmHg,呈中深度昏迷,压眶反射消失,瞳孔缩对光反射消失,呼吸浅慢,不规则,间断时间长。快速经左侧额角做侧脑室引流,见脑脊液喷出。待颅内压降至正常后,取70mm的针做左枕部穿刺,抽吸出陈旧血液约3m1,术中复查见穿刺针位置偏下、偏内侧,调整穿刺角度,抽吸出陈旧血约6m1,反复冲洗,注入液化剂闭管3小时,持续引流。术后170/l10ml,呈嗜睡状,分离性斜视,呼吸平稳。4月30日9AM复查CT,血肿缩小2.6×2.77×2cm。侧脑室缩小,三脑室内出血明显减少。5月1日,病人神志清。血肿引流管无陈旧血引出,缓慢拔管。脑室持续引流通畅。5月4日复査CT,小脑血肿明显缩小密度减低,三脑室无出血,四脑室少量出血。5月9日,开始夹脑室引流管。5月10日复查CT,小脑出血完全吸收,无脑积水。5月11日,拔除脑室引流管。平均每日脑脊液引流量约200~300m住院2个月痊愈出院教训:①穿刺点选择偏下;②穿刺角度掌握不好病历4:男,59岁,因突发头痛、头晕、恶心、呕吐1小时于207小脑出血的临床1、发病率:小脑出血在欧美地区1810例脑出血中占3%;台湾地区292例脑出血中占5.1%;日本5255例脑出血中占8%2、病因:高血压病为最常见原因,其他如血液病或出、凝血障碍、肿瘤、血管畸形亦可引起小脑出血。3、临床表现:小脑出血起病过程亦较突然,但症状恶化过程大多持续数小时。由于天幕下压力缓冲空间大大小于幕上,因而高颅压征象突出,且出现较早。起病时头痛、呕吐较常见。眩晕、共济失调较为突出。头痛常位于枕部,但亦可出现或放射至其他部位,有时疼痛较剧烈,类似蛛网膜下腔出血。小脑出血的临床8·小脑出血量不大时,小脑症状较为典型。主要为躯干及四肢共济失调、水平眼震、吟诗样言语、构音障碍。可能存在颈部抵抗。当岀血量增大时,可相继岀现脑桥受压体征如外展神经瘫痪、侧视麻痹、强迫性、分离性凝视、分离性斜视、周围性面瘫、角膜反射减弱或霍纳综合征,同侧或双侧病理反射、轻度偏瘫。意识水平开始降。由于第四脑室与导水管受压,可岀现意识模糊智能改变。当出现大量小脑出血,尤其蚓部出血时,患者表现类似脑桥出血,如昏迷、针尖样瞳孔、共济失调样呼吸和去大脑强直根据临床表现,可将小脑出血分为早期、中期与晚期。早期仅出现小脑症状与体征,中期岀现局灶性脑干症状脑神经征与意识水平下降,晚期则出现四肢瘫与昏迷根据血肿体积变化情况及血肿对脑室系统的影响,患者症状可稳定不变或快速进展。症状恶化者常在数小时至两天内出现终末期表现。·小脑出血量不大时,小脑症状较为典型。主要为躯干及9小脑出血患者中约有1/5病情呈迅速进行性加重,并可在48小时内陷入昏迷而死亡;大多数患者病情较急,呈进行性加重;少数患者为慢性进行性类似小脑占位病变。4、预后:直径3cm以下的小血肿通常不须手术处理且预后良好,3.5cm以下的血肿约1/3伴脑积水而大血