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文档简介
LearningfromErrors
—病人安全通报系统在台湾--From2004透过根本原因分析发掘院内系统性问题从内部错误经验学习以预防事件再发，经由侦错提升系统安全事件通报另一条管道可发现新出现的危害模式借由多方通报，累积常见的错误经验，进行事件类别的趋势分析分享医疗机构间侦测错误或排除错误的可行模式及策略研拟具有放大的效果略窥全貌可进行不同机构间之比较影响台湾机构，如制药商发展台湾对策进行全台湾成效评估可与其他资料库相比较内部通报外部通报TPR通报系统122010年始3三级综合医院评审标准与细则中之具体要求3-9-1-1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程(★)45-4-2-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施56
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