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文档简介

中医医院健康管理病历报告单位： 档案号： 姓名： 性别： 年龄： 日期： 中医医院健康管理病历一、 一般情况姓名： 性别： 年龄： 民族：身高： 体重： 血型：文化程度；口文盲口小学□初中□高中口中专口大专口大学及以上婚姻状态：口未婚口已婚口离异口丧偶职业：口行政人员□事业单位□工矿企业□个体□务农口退休口无业□丧失劳动力家庭人均收入（元/月）：口＜1000口1000-3000□3000-5000口＞5000家庭住址：联系人及联系电话：二、 生活方式和行为习惯饮食情况：您的饮食习惯：口偏荤□偏素□偏甜口偏咸□清淡□辛辣口生冷您平时通常在哪用餐：口经常在外□经常在家口在外和在家比例您平均每餐都吃蔬菜吗：口吃口不吃您平均每日都吃水果吗：口吃口不吃您平均每日都吃鸡蛋吗：口1个口只吃蛋白口不吃您每日都吃奶制品吗：口酸奶口纯牛奶 口不吃您每日都吃豆制品吗：口经常吃口偶尔吃口不吃您每日饮水量：口〈1000ml^1000-150001^1500-20000：口〉2000ml饮酒情况：您是否经常饮酒：□否□是 □很少 □已戒饮酒种类：口白酒口啤酒口红酒口其他您每日平均饮酒量：口1-3两口4-8两口1-2斤口大于2斤吸烟情况：您有无被动吸烟：口经常 □偶尔□很少 □从无您是否吸烟： □否 □是口偶吸□已戒年您平均每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上您的烟龄： 口1年内口1一5年口6—10年口11年以上体育活动及锻炼：您工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部 □多于4小时□小于4小时 □几乎没有您做日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动情况：口经常□有时□很少 口没有您平均每周锻炼的次数：□W2次口3—4次口日5次您平均每次锻炼的时间：□＜20分钟口20—40分钟口40—60分钟口日60分钟您常用的锻炼方式是：口散步 □快步 口自行车口舞蹈□健身操口太极拳口爬山口游泳口篮球 □羽毛球口乒乓球 □网球口上下楼梯□其他睡眠情况：

睡眠状况：口较好□一般□常失眠□多梦口易醒口嗜睡口入睡困难□8-10小时 口〉10小时口有小时口很少 □8-10小时 口〉10小时口有小时口很少 口无您是否有午睡习惯：口无口偶尔您是否经常熬夜：口经常□偶尔三、家族史您的亲属中，有无患高血压的：口无口有您患高血压的亲属是属于下列哪一类：□父亲□母亲口子女□姐妹□祖父母□祖父母□叔或姑口舅或姨口配偶您的亲属有无患脑血管疾病的：口无口有您患脑血管病的亲属是属于下列哪一类：□父亲□母亲口子女□姐妹□祖父母□祖父母□叔或姑口舅或姨口配偶四、 个人情志您的性格属于：口内向□适中□外向您的脾气是否急躁：□否□是你是否经常忧虑：□否□是您是否经历过精神创伤：□否□是您对自己的人际关系的评价是：口很好口较好□一般□不好口很不好您有不良情绪时通常：口立刻爆发口压抑在自己心里□找人诉说你感觉工作压力是：口很大口较大口一般□较小口很小五、 个人健康检查记录六、健康问题记录七、健康风险评估八、健康干预指导科室咨询电话

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