中医学之-八纲辩证

中医诊断学八纲辨证八纲概念：八纲指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八类证候，作为辨证的基本纲领。病位（大体病位）----------表里病证病性（基本病性）----------寒热共性病势（邪正斗争）----------虚实总体类别----------阴阳

表里辨证

意义：表里是辨别病位内外深浅的一对纲领。表里概念：表与里是相对概念，即病证的内外深浅位置都是相对而言的。但一般而言：皮毛肌腠经络相对在外，外有病，较轻浅，属表；脏腑骨髓等相对在内，内有病，较深重，属里。外感病则可由表入里，由浅而深，由轻而重，亦可由里出表，由重而轻，前者病势进，后者病势退，因此表里辨证对外感病尤为重要。

表证概念：表证是六淫疫疠等邪气经皮毛口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的较轻浅的证候的概括。临床表现及病因病机分析：

正邪相争于外--------苔薄白，脉浮。卫气被遏，肌肤失煦--------恶寒。六淫疫疠正气抗邪，卫气失宣而郁--------发热。侵袭肌表邪犯肌表，经气不畅--------头身疼痛。肺主皮毛，肌表受邪，或内犯于肺，则肺系不利--------可见鼻塞,流涕,喷嚏,咽喉痒痛,

微咳等。辨证要点：恶寒、发热、头身痛、苔薄白、脉浮。里证概念：病位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病而反映的证候。特点：起病可急可缓，病情较重，病程较长，见于内伤或外感病中、后期。较表证难治。病因病机及临床表现特点：病因复杂：表证入里；直中；内伤病因。病位广泛：脏腑、气血、骨髓等，一般在脏在血在下者较重，在腑在气在上者较轻。症状繁多：脏腑功能失调，气血逆乱等所致。辨证要点：寒热特点、脏腑症状为主，舌象变化明显，脉沉或不浮。半表半里证概念：邪在半表半里，邪正斗争，少阳枢机不利而反映的证侯。病因病机及临床表现：

邪正相争，不相上下，邪胜则寒，正胜则热（出与阳争，入与阴争）-------寒热往来。邪在半表半里少阳经气不利--------胸胁苦满。少阳枢机不利邪热熏蒸少阳胆经--------口苦、咽干、目眩、脉弦。或胆郁犯胃--------心烦，喜呕，不欲食。辨证要点：寒热往来、胸胁苦满。表里证鉴别要点

病程寒热特点常见症状舌象脉象

表证较短恶寒发热头身痛等不明显脉浮里证较长但寒不热内脏症状多有变化脉沉

但热不寒或不浮半表较短寒热往来胸胁苦满不明显脉弦半里证表证舌象淡红舌，薄白苔淡红舌，薄白苔表证舌象淡红舌，薄白苔淡红舌，薄黄腻苔里证舌象舌质舌苔

舌色有明显变化红光莹舌光剥无苔舌质舌色舌苔有明显变化淡红瘀斑舌

里证舌象舌质舌态有明显变化淡红舌边黄灰腻苔舌苔苔色苔质有明显变化淡红歪斜舌里证舌象舌苔舌质苔色舌色有明显变化绛红点舌黑绿糙裂红舌中剥黄腻苔（鸡心苔）舌苔苔质有明显变化练习病案

张某，男，50岁。时值冬日，一周前，晚间外出沐浴，出浴室后即感风寒透骨，恶寒怕冷，当夜即发热，鼻塞声重，周身酸楚。次日就诊，可见舌苔薄白，脉浮紧稍数。病人不以为意，仅服西药止痛消炎，虽汗出而热未退。第三日发生高热，汗出，口干，已二日不大便，胸闷，不欲食，查舌苔黄厚、舌质红，脉洪数有力。讨论提示：按病程,依据辨证要点进行表里辨证。病案分析示范本病例可分为两个阶段：第一阶段：疾病初起，因于外感寒邪，突见恶寒、发热、身痛、苔薄白、脉浮等证，其他症状不明显。根据表证的辨证要点，此属表证。第二阶段：服西药后，虽汗而邪未解，入里化热，见但热不寒、胸闷不食、大便秘结等内脏症状，舌红苔黄而厚，舌象变化明显，脉不浮而洪数有力，当属里证。寒热辨证意义：寒热是辩别疾病性质的一对纲领。病机：寒热与机体阴阳盛衰及病邪的阴阳属性相关：阳盛则热：阳邪致病，阳气偏盛，或阴虚阳亢。阴盛则寒：阴邪致病，阴气偏盛，或阳虚阴盛。寒证概念：寒证，乃感受阴寒邪气或阳衰阴盛所致，有虚实表里的不同：

实寒证：见于感受阴寒邪气(如淋雨,衣单,

露宿等受寒或过服饮食生冷寒凉),病急体壮者。

虚寒证：见于内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏盛者。

表寒证：寒邪侵袭肌表所致.属于实寒。

里寒证：寒邪客于脏腑者属于实寒,阳气亏虚所致者属虚寒。寒证

寒遏阳气，或阳虚阴盛，温煦失职——

恶寒或畏寒，冷痛喜暖，肢冷，面白，舌淡，脉紧或迟。寒水不化（寒不消水），津液未伤——

口淡不渴，痰、涎、涕等清稀，小便清长，大便稀溏

（排出物澄澈清冷），苔白而润。临床表现及病因病机分析：寒证（感寒或阳虚）概念：热证乃感受阳热邪气或阴虚阳亢所致,亦有虚实表里的不同：实热证：见于感受火热阳邪或过服辛辣温热,病急体壮者。虚热证：见于内伤久病,阴液亏损而阳热偏盛者。表热证：风热邪气侵袭体表所致,属实热。里热证：热邪内犯脏腑者属实热,阴液亏虚所致者属虚热。热证热证阳热偏盛,功能亢奋——发热，恶热，喜冷，面赤，烦躁不宁，舌红、苔黄，脉数。热盛伤津或阴虚津少——口渴欲饮，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结（排出物稠浊色黄），舌干燥少津等。临床表现及病因病机分析热证（感热或阴虚）

寒热喜恶口渴肢体面色二便舌象脉象

寒证怕冷喜热不渴冷白大便稀溏舌淡迟紧小便清长苔白润热证怕热喜冷口渴热赤大便干结舌红数小便短赤苔黄干寒热证鉴别要点寒证舌象淡白舌薄白腻苔（中焦虚寒；外感寒湿）寒证舌象淡白舌薄白滑润苔（脾虚湿盛；外感寒湿）寒证舌象淡白胖嫩舌雪花苔（脾阳衰败）热证舌象红绛舌点剌淡黄腻干苔（热入营血）热证舌象暗红舌焦黄燥裂苔（阳明热结）热证舌象红点舌黄白积粉苔（热聚三焦；血热湿毒）练习病案（一）

患者素体虚弱，面色晃白，畏寒特甚，手足常凉，稍活动便气短汗出，近因事外出，深夜始归，次日晨起便感头痛、鼻塞、怕冷更甚，体温38oC，舌质淡，苔薄白，脉微细。病案讨论提示：分阶段，依据辨证要点作寒热辨证及表里辨证。病案分析示范

第一阶段：患者体虚日久，常有畏寒怕冷、手足冰冷、面色晃白以及气短自汗等症，当属阳气不足、温煦失职之里虚寒证。第二阶段：由于阳气本虚，不耐深夜阴寒，遂见怕冷、发热（体温38oc）、头痛、鼻塞、苔薄白等表症。阳气虚而鼓动乏力，故脉不浮而反见微细。虚实辨证意义：虚实是辨别邪正盛衰的纲领。

实指邪气盛实，虚指正气不足，即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚。”(《素问·通评虚实论》)。证候之虚实是依据双方的盛衰而定的，即正盛邪实为实证，正虚邪衰为虚证，正虚邪实为虚实夹杂证。实证概念：实证是对人体感受外邪或疾病过程中阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的病理概括。特点：邪盛而正气不虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚为特点（邪气有余，表现强烈，病理产物停聚）。实证病因病机及临床表现：六淫(疫疬、虫毒)等邪气侵袭，正气抗邪——寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳喘明显，二便不通，脉实等。（病势亢奋，急迫。）脏腑功能失调，气化障碍，气机阻滞——痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等有形病理产物壅聚停积于体内。临床多为新病、暴病、剧烈、体壮者。虚证概念：虚证是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。特点：正虚而邪不显，以不足、衰退、松弛等为特点（指正气不足、功能衰退、临床表现松弛）。虚损程度有所不同，临床有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡、脱之别，但其间并没有明显的界线。虚证病因病机及临床表现：先天禀赋不足，后天失调或病耗（饮食失调、生化不足；思虑劳倦太过；房室不节；久病失治、误治；汗、吐、下、失血、失精等）——阳气、阴液以及精、血、津液、营、卫等亏虚不足所致证候，多涉及脏腑、骨髓等部位。临床多为久病、势缓、耗损过多及体弱者。虚实证的鉴别要点:(一)掌握虚实证的证候特点：凡具有不足、衰退、松弛等特征者为虚证；凡具有有余、强烈、停聚为特征者为实证。(二)注意一般情况及气息疼痛等的辨析：新病、暴病、体壮及声高气粗、疼痛拒按者多为实；久病、势缓、体弱及声低气怯、疼痛喜按者多为虚。(三）舌脉：舌质娇嫩，脉虚无力为虚；舌质苍老，脉实有力为实。虚证舌象红嫩强硬舌霉酱苔热炽津伤肝阴不足肝风内动实证舌象淡紫苍老裂纹舌黄白苔营热胃燥练习病案（三）

杨某，女，18岁。昨日午饭后突然恶心不适，旋即呕吐，胃脘疼痛胀满颇剧，嗳气，稍进饮食则疼痛更甚，大便微溏，小便黄，身倦，夜寐不安，月经正常，舌苔厚腻，脉沉弦。（选自《施今墨临床经验》）病案讨论提示：根据虚实证鉴别要点进行辨证分析。病案分析示范（三）

患者突然起病，以饮食积滞胃脘，胃气失和，胃气上逆为主要病机变化；见疼痛胀满剧烈，进食更甚，苔厚腻，脉沉弦等邪气有余，反映强烈，饮食停聚等临床特征，故为实证。练习病案（二）

闫某，男，27岁。数年以来，每于饭后即感脘腹痞满不适，有时微感坠痛，嗳气，食欲不振，大便干结，睡眠欠佳，头晕，腰酸，身倦，四肢无力，精神萎靡，体重明显下降，某医院诊为“胃下垂”。面色苍白，舌苔白，脉细缓。（选自《施今墨临床经验》）病案讨论提示：根据虚实证鉴别要点进行辨证分析。病案分析示范（二）

患者久病，病势缓慢，体弱神萎，以脾胃气虚，运化失职，升举无力为主要病机变化；见面白，神萎，头晕，身倦，乏力，脘腹坠胀疼痛，食欲减退，脉细缓等气血不足，脏腑功能减退，肢体松弛乏力等临床特征，故为虚证。阴阳辨证

概念及意义：阴阳是八纲之总纲，它既是类证的纲领，能对各种病情从总体上作最基本的概括，即阴证与阳证；阴阳辨证又有具体的辨证内容，如阴虚，阳虚，阴盛，阳盛，亡阴，亡阳等证候。阴证与阳证阳证：凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，具有向上、向外、容易发现、阳邪致病、病变较快