本体感觉训练与核心稳定性训练结合对脑卒中偏瘫患者下肢功能及平衡的影响

本体感觉训练与核心稳定性训练结合对脑卒中偏瘫患者下肢功能及平衡的影响

[本文报道的格式]张波、丁毅、吕丽、主体感觉培养和中心稳定性培训对脑瘫瘫痪患者下肢功能和平衡的影响[j]。中国康复理论与实践，2014年，20（12）：1109-1122。脑卒中是一种严重危害人类健康的常见病、多发病,发病后常常遗留不同程度功能障碍,其中下肢功能障碍严重影响患者日常生活质量,是康复治疗的重点、难点之一。大部分脑卒中偏瘫患者会伴有本体感觉的损伤或缺失,本体感觉的损伤会导致患者肢体运动能力降低及平衡能力受损。核心稳定性训练是近年康复领域引入的一种较新的训练技术,在体育运动训练中广为应用。本研究观察本体感觉训练与核心稳定性训练相结合对脑卒中偏瘫患者下肢运动功能及平衡能力的影响。1数据和方法1.1纳入及排除标准2012年3月~2014年3月在本科进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者40例,均符合第四届全国脑血管病会议通过的诊断标准,并经CT或MRI确诊。入选标准:(1)初次发病;(2)病程≤6个月,病情稳定;(3)能完成交流并配合指令;(4)能独立完成坐站转换,患肢负重达到体重的50%以上,能维持静态站姿(可以扶持)至少10min;(5)下肢Brunstrom分级Ⅱ级以上;(6)知情同意。排除标准:(1)脑卒中后生命体征不稳定或伴有意识障碍;(2)并发严重的高血压、心脏病等,不能完成训练任务;(3)并发严重的骨科疾病;(4)有精神障碍史、抑郁病史或严重的认知功能障碍、视觉障碍、沟通障碍等不能配合治疗。入选患者以随机数字表法分为观察组和对照组,每组20例。两组患者一般资料(年龄、性别、卒中类型、卒中侧别)比较均无显著性差异(P>0.05),见表1。治疗前治疗组下肢本体感觉减退15例,对照组14例(P>0.05);两组患者股四头肌改良Ashworth量表评分无显著性差异(P>0.05)。1.2周日算法5次对照组每天进行常规康复训练40min,每周5次。治疗组每天进行常规康复训练20min,本体感觉训练10min和核心稳定性训练10min,每周5次。共6周。1.2.1肢体动作训练包括早期良肢位摆放和体位转换、偏瘫肢体被动活动、翻身和桥式运动、选择性屈髋训练、选择性伸膝训练、股四头肌和股二头肌肌力训练、床边坐站训练、坐位平衡训练、站立平衡训练、偏瘫侧下肢负重、上下台阶运动、平行杠内行走、室内行走、户外活动等。1.2.2斜角度设置采用PROKIN3.0康复系统(意大利Tecnobody公司)进行本体感觉训练。阻力5档(共10档),去除静态锁;电子平台倾斜角度设置为前、后、左、右各5°,去除静态锁。患者穿薄棉质袜,将患足轻轻置于平台上,健足站立于与平台等高的固定支持台上,双手握住位于体前的支撑架。采取50%~60%负重体位。根据治疗前本体感觉评定结果,按照程序自动提示的训练方案,在Freeman平板上进行本体感觉训练,包括直线单足控制、斜线单足控制、圆周单足控制3种训练程序。每种训练时间根据患者熟练情况设为2~4min,依次完成3种训练程序。1.2.3基本稳定性培训1.2.3.术后仰仰平等训练患者将健侧腿置于床上,侧坐于床。身体挺直,将重心向患侧倾斜并保持于患侧坐骨结节。治疗师扶持患者患侧上肢,抑制联合反应,引导患者后仰至与床面成45°。患者核心稳定性较弱时,先进行主动后仰平移训练。腹部力量提高后,进行主动后仰旋转训练。1.2.3.治疗床后走形患者站位,治疗床升至与患者髂前上棘同高,在床上放一个枕头。治疗师站在患者后面,右手放在患者腹部,让患者弯腰趴在治疗床的枕头上。治疗师右手于腹部用力挤压,让腹部收缩;左手放在患侧坐骨结节,让患者在收腹的同时踮高双足跟,保持运动方向与地面垂直。训练过程中注意防止患侧膝关节屈曲,保证骨盆做后倾运动。在训练过程中如患者出现肌肉痉挛,及时对痉挛肌肉进行牵拉、局部轻压、按摩处理,待痉挛解除后再进行训练。1.3运动功能及分级评定治疗前及治疗6周后分别对两组患者采用简式Fugly-Meyer运动功能评定(Fugly-MeyerAssessment,FMA)下肢运动功能、Holden功能步行分级类(FunctionalAmbulationClassification,FAC)、Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)、计时起立-行走测试(TimedUp-and-GoTest,TUGT),由同一位对分组情况不知情的康复治疗师进行评定。1.4般资料比较应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。一般资料比较采用χ2检验或t检验;治疗前后各评价指标组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。2两组t膜评分比较治疗后,两组FMA、FAC、BBS、TUGT评分均较治疗前明显改善(P<0.01),治疗组各指标均优于对照组(P<0.05)。见表2~表5。3tecnody本体感受训练脑卒中患者的感觉或运动传导通路发生障碍,导致肌张力、肌力与感觉异常,脑中枢神经系统控制障碍,产生各种下肢功能障碍。主要表现为两侧负重不对称,身体重心明显偏向健侧。本体感觉障碍的偏瘫患者患肢负重能力明显差于无本体感觉障碍的患者。本体感觉是指肌肉、肌腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉,包括位置觉、运动觉和振动觉。其感受器主要分为2类:(1)快适应机械感受器,如帕西尼小体;(2)慢适应机械感受器,如鲁非尼末梢、肌梭、高尔基腱器官等。快适应机械感受器对位置改变敏感,主要传递关节运动感;慢适应机械感受器在特定关节角度可产生最大限度刺激,主要传递关节位置觉。本体感觉是维持人体平衡的重要因素,平衡功能损伤最终会导致步行功能等日常生活活动能力下降。本体感觉与平衡功能受损阻碍脑卒中后综合运动功能恢复,是影响患者预后的重要因素。Tecnobody本体感觉评估及治疗系统主要利用足在各个给定目标之间连续的移动,激活关节周围本体感觉感受器,相比传统的本体感觉训练有较大优势。(1)有10个等级灵敏度调节钮,灵敏度最高的1挡可以评定和训练患者的本体感觉,灵敏度最低的10挡可以评定和训练神经损伤严重的本体感觉和运动控制能力。(2)有直观的显示软件,可对医生和患者进行视觉反馈,同步且直观。(3)有开放的评定和训练软件,医生可以选择已有的评定和训练计划,也可自己设计训练计划。通过此项训练,患者能逐步重新建立对本体感觉和肌肉运动觉的正确描述。Bobath理论认为,核心控制是姿势控制的一部分,构成姿势控制的核心因素,是重心位置所在的地方,也是所有运动开始的地方。核心稳定性主要指腰腹部的稳定性。桥网状脊髓束低活动,则骨盆及躯干易于屈曲塌陷,向抗重力伸展方向的翻正运动趋于下降;进一步产生包括躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌及腰大肌后部纤维内在的抗重力伸展运动欠缺。主张脑卒中后遗症患者的物理治疗中同样应致力于核心控制的恢复。核心稳定性训练能够提高人体在非稳态下的控制能力,增强平衡能力和运动功能,提高运动成绩,预防运动损伤。目前,核心稳定性训练已经成为康复医学与运动医学领域内的主流方法。人体的功能活动需要肢体与躯干相互配合,而躯干及骨盆控制能力直接影响人体运动功能、平衡功能及步行能力。核心稳定是指人体在运动中,骨盆和躯干处于良好控制状态下的稳定姿态;核心稳定性增强有利于躯体重心控制,从而为上下肢运动创造支点,并协调上下肢用力,使力量的产生、传递及控制达到最佳。核心稳定性是核心力量训练的结果。核心力量有别于传统的躯干力量和腰腹力量,更强调在稳定核心部位(腰椎、骨盆、髋关节)、核心部位与上下肢运动相结合及预防运动损伤时的功能性力量。核心是腰部-骨盆-髋关节的集合体,它是人体重心所在的位置,所有运动的起始点和上下肢对角线连接的桥梁,由桥网状脊髓路控制。核心稳定性训