吞咽障碍临床功能检查

吞咽阻挡的临床功能检查吞咽阻挡临床检查法(clinicalexaminationfordysphagia，CED)，包括患者主观上吞咽异常的详细描述；相关的既往史；相关的临床观察和物理检查。检查目的是确定吞咽困难可否存在；供应吞咽困难解剖和生理学依据；确定患者相关误吸的危险峻素；确定可否需要改变供应营养方式，以改进营养状态，为吞咽困难进一步检查和治疗供应依据。当思疑患者有吞咽功能失态时，应把CED作为最基本的评定，临床评定的方法和过程包括下面几方面。（一）与吞咽相关的临床表现1．病史任何大脑伤害以致神经性吞咽阻挡及影响口腔活动阻挡的疾病或伤害均可以致吞咽阻挡，主要包括神经系统疾病史，如卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、老年痴呆症、Pakinson病、肌萎缩侧索硬化症、重症肌无力等。其他如鼻咽癌、头颈部口腔肿瘤术后或放射治疗后、颈椎骨质增生、癔症等。患者的高级脑功能和意识状态对吞咽过程也有影响，对定向力、理解力、记忆力、计算力及其他相关测试有助于确定患者的认知功能。吞咽阻挡的患者常有食品误吸的现象，因此常有吸人性肺炎的病史。若是患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽刹时呼吸，均简单引起误吸。以下症状之中有三项即为有肺炎的征兆：①白细胞增高；②X线有肺炎的表现；③长远不明原因低热不退；④带有脓性分泌物的咳嗽；⑤血氧分压降低(P02<70mmHg)；⑥呼吸道检查异常（如支气管音、大小水泡音）。2．服药史沉着剂可影响精神状态，利尿剂会使患者感觉口干，肌松剂使肌力减退，有些药物使腺体分泌减少等，也会以致吞咽阻挡。3．营养状态由于患者营养摄入不足，常有贫血、营养不良及体重下降。患者抵抗力下降，伤口愈合减慢，简单疲倦，食欲也由于吞咽困难的存在而减退。可经过检查体重（6个月内可下跌10%）、三头肌皮褶厚度、上臂围、血清蛋白浓度等判断可否有营养不良。（二）与吞咽相关的口颜面功能评估1．直视观察观察唇结构及黏膜有无破坏，两颊黏膜有无破坏，唇沟和颊沟可否正常，硬腭（高度和宽度）的结构，软腭和悬雍垂的体积，腭、舌咽弓的完满性，舌的外形及表面可否干燥、结痂，牙齿及口腔分泌物情况等。2．唇、颊部的运动静止状态唇的地址，有无流涎，露齿时吵嘴缩短的运动、闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“j"音、观察会话时唇的动作。3．颌的运动静止状态下颌的地址，语言和咀嚼时颌的地址，可否能抗阻力运动。4．舌的运动静止状态下舌的地址，伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、语言时舌的运动及抗阻运动。舌的敏感程度，可否过分敏感及感觉消失。5．软腭运动发“a"音观察软腭的抬升、语言时可否有鼻腔漏气，刺激腭弓可否有呕吐反射出现。6．喉的运动及功能观察发音的音高、音量、语言的协调性、空吞咽时喉上抬的运动。做空吞咽检查喉上抬运动的检查方法是：治疗师将手放于患者下颏下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方的前部，中指放在舌骨，环指放于甲状软骨的上缘，小指放于甲状软骨下缘，嘱患者吞咽时，环指的甲状软骨上缘可否接触到中指来判断喉上抬的能力。正常吞咽时，甲状软骨能碰及中指(2cm)。经过从以下两方面检查喉功能：①屏气功能检查：令患者吸气后闭气，以检查声门可否能关闭；②闭气后发声：令患者随意咳嗽，若能够随意咳嗽，说明可以自己清理声门及喉前庭的食品残渣。（三）吞咽功能评估1．屡次唾液吞咽测试(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)本评估法由才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射可否引诱吞咽功能的方法，其内容是：①被检查者原则上应采用坐姿，卧床是采用放松体位。②检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速屡次吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动，高出手指，向前上方搬动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻。③观察在30秒内患者吞咽的次数和，动度。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。高龄患者30秒内完成3次即可。对于患者因意识阻挡或认知阻挡不能够遵照指令的，屡次唾液吞咽试验执行起来有必然的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。2．饮水试验本评估方法由洼田俊夫在1982年提出，观察过程为：先让患者像平常相同喝下30ml水，尔后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水情况等，并记录患者可否会出现以下情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边吃边要勉强接着喝、谨言慎行地喝等，并对其进行分级及判断。如饮用一茶匙水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。饮水试验不仅好够观察到患者饮水的情况，．而且能够作为可否进行吞咽造影检查的精选标准。（四）摄食——吞咽过程的评估观察时使用的食品有：①流质，如水、清汤、茶等。②半流质：如稀粥、麦片饮料、加入加稠剂的水等。③糊状食品，如米糊、浓粥等，圆滑而娇嫩，最容易吃。④半固体，如烂饭，需要中等咀嚼能力。⑤固体，如正常的米饭、面包等，需要较好的咀嚼力。开始时使用糊状食品，渐渐使用流质、半流质，尔后过渡到半固体、固体。数量开始为1／4茶匙，约2.5ml，再渐渐增至半茶匙（约5ml）、一茶匙（约10ml），最后至一匙半(15ml)，进食液体序次为从使用匙、杯到使用吸管。整个评估时间约20～30分钟。从以下几个方面进行评估。1．可否对食品认识阻挡给患者看食品，观察其有无反应。将食品波及其口唇，观察可否张口或有张口的妄图。意识阻挡的患者常有这方面的困难。2．可否入口阻挡三叉神经受损患者舌骨肌、腹肌失支配张口困难；食物不能够送入口中。面神经受损时口轮匝肌失支配，不能够闭唇，食品往口腔外流；鼻腔反流是腭咽功能不全或无力的陪同症状。3．进食所需时间及吞咽时间正常的吞咽包括了一些要求肌肉精确控制的复杂的运动程序，这些运动快速产生，仅需要2～3秒把食品或液体从口腔送到胃中，吞咽困难时吞咽时间延长。4．送人咽部阻挡主要表现为流涎、食品在患侧面颊积聚或嵌塞于硬腭、舌搅拌运动减弱或失调至使食品运送至咽部困难或不能够。5．经咽部至食管阻挡主要表现为哽噎和呛咳，特别是试图吞咽时特别明显。由环咽肌不能够及时废弛所致。其他症状包括鼻腔反流、误吸、气喘、每口食品需吞咽数次、吞咽反射启动延缓、咽喉感觉减退或丧失、食品残留在梨状窝、声音嘶哑或“湿音”、构音阻挡、呕吐反射减退或消失、痰增添。声音嘶哑、“湿音”常提示误吸的可能性。6．与吞咽相关的其他功能(1)进食的姿势：当患者不能够对称地坐直时，常躯干前屈，不得不向后伸颈，颈前部肌肉被牵拉，舌头与咽喉的运动就更为困难。偏瘫患者躯干和头屈向偏瘫侧，难以将食品置于口腔中，在口腔内控制食品更几乎不能能。因此，应议论用哪一种姿势进食较简单，使误吸症状减少或消失。体力较佳者，应尽量采用自然的坐位姿势；体力较弱者，可采用卧位，头部保证保持在30度以上。在以上体位下，可加以选择低头、头旋转、侧头、仰优等姿势进食。采用姿势的原则是能使误吸症状减少或消失。(2)呼吸情况：呼吸和吞咽是保持生命的主要功能，但呼吸和吞咽两者之间协调有重视要的联系。正常吞咽需要暂停呼吸一刹时（会厌关闭呼吸道0.3～0.5秒），让食品经过咽部；咀嚼时，用鼻呼吸。若是患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽刹时呼吸，均简单引起误吸。主要观察呼吸节律、用口呼吸还是用鼻呼吸、咀嚼和吞咽时呼吸的情况等。（五）吞咽失用的检查吞咽失用的主要表现为：没有给患者任何相关进食和吞咽的语言提示，恩赐患者盛着食品的碗筷，患者能正常的拿起进食，吞咽也没问题，但恩赐患者口头指示进食吞咽时，患者意识到需要吞咽的动作，却无法启动，无法完成整个进食过程。有些患者，恩赐其食品，会自行拿勺子舀食品张口送入口中，但不会闭唇、咀嚼，或舌头不会搅拌运送食品，不能够启动吞咽，而没