脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单

1/1脑梗死(急性期)非溶栓治疗临床路径表单任县人民医院

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10:I63.9）

患者姓名:___________性别：______年龄:______住院号：____________

住院日期：_____年___月____日出院日期：_____年___月___日住院标准日：8—14日

华法林□□脱水剂(颅内高压者选用1-2种)甘露醇□125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖□250ml,ivgttq12h□扩容制剂□□降纤治疗(选1种)(FIB1g/1,临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物)□神经爱护剂□(选1种)□中药制剂等□(选1种)临时医嘱：□血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项□心电图、头颅CT、颈动脉超声□NIHSS评分□□□□□□介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。进行入院护理评估，并记录。静脉取血。指导患者做好溶栓治疗前的心理预备。护送患者到相关科室检查，如脑CT等。

护理与健康教育

非溶栓护理：□监测生命体征。□保持呼吸道通畅。□留意并发症的护理。□加强养分和饮食护理。□开展早期康复。□训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。健康教育：□向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。□把握患者的心理反应，准时沟通与开导，使其协作治疗，达到心理康复。□无1.□有1.

变异护士签名医师签名

日期

住院第2天□主治医师查房。□明确诊断。□书写上级医师查房记录。□必要时向

患者及家属介绍病情变化及检查结果。

住院第3天□主任医师查房。□修正诊断。□指导治疗。□书写上级医师查房记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□降纤治疗者复查凝血四项。临时医嘱：□降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L,临床无出血征象者，连续降纤治疗。□康复治疗。□特别结果必要时复查。

住院第4-6天□各级医师查房。□书写病程记录。□必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。□应用脱水剂患者复查血电解质、肾功能。

诊疗工作

医嘱

长期医嘱：□依据上级医师查房后调整用药。临时医嘱：□静脉溶栓患者复查头颅CT,血常规和凝血四项。□特别结果复查。

□神经内科疾病护理常规□一~二级护理□普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□依据病情下达用药临时医嘱：□特别检查复查□必要时复查CT□应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功能。护理：□评估患者皮肤的特别。□二便的评估，尽量解除留置导尿。□可在床上或床边进行被动康复活动。健康教育：必要为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，削减废用综合症的发生。

护理与健康教育

护理：□评估吞咽功能，防止误吸。□卧床，床头抬高15-30度。□帮助并鼓舞患者在床上大小便。健康教育：□讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。□留意平安护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。□对患者讲解床上大小便的必要性。□有□无

护理：□观看出血倾向(皮肤、黏膜、消化道、泌尿系)。□急性日常生活力量的培训。□协作康复治疗，赐予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。健康教育：为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，乐观协作康复师的训练。□有□无

变异护士签名医生签名

□有□无

日期

住院第7-13天□各级医师查房。□书写病程记录。□停用抗凝治疗。□脱水剂减量或停用。□酌情复查三大常规、生化检查和凝血系列。

住院第8-14天□各级医师查房。□书写病程记录。□评估治疗结果与预后。□同患者及家属介绍病情及相关检查。□通知患者及家属明天出院。□向患者交代出院后留意事项，预约复诊日期。□假如患者不能出院，在“病程记录“中说明缘由和连续治疗的方案。出院医嘱：□通知出院□依据病情赐予出院

带药及建议□出院带药

诊疗工作

医嘱

长期医嘱：□神经内科疾病护理常规□二~三级护理□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□特别检查复查□必要时复查CT□NIHSS评分护理：观看病情，赐予相应护理。健康教育：□介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。□介绍患者吞咽功能的锻炼方法。□针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求。□无□有

护理与健康教育

护理：1.康复熬炼效果评价。2.连续进行康复治疗和护理。3.完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。4.进行出院指导。健康教育：□使患者了解一、二级预防健康教育的内容。□观看患者家属为患者进食的方法是否正确。□家属针对偏瘫、失语患者是否进行沟通和功能熬炼。

变异护士签名医师签名

□无□有

变异状况合并症□1.高血压□2.糖尿病□3.高脂血症□4.冠心病□并发症□1.感染□呼吸道□尿道□肠道□2.急性胃黏膜病变伴消化道出血□

检查及治疗□检查及治疗□(用药1~3种，静脉用药限于一种)1.高血压降压药(名称：剂量﹡天)1)2)3)2.糖尿病OGTT试验□次快测血糖□次3.降糖药(名称：剂量﹡天)1)2)3)4.高脂血症5.血脂全项□次6.降脂药(名称：剂量﹡天)1)2)3)7.冠心病心电图□次心脏超声□次动态心电图□次心电监护□小时冠心病用药(名称：剂量﹡天)1)2)3)住院费用总计：感染□1.呼吸道□胸片□次肺CT□次血常规□次痰检霉菌□次痰培育+药敏□次2.尿道□3.尿常规□次尿培育+药敏□次尿检霉菌□次4.肠道□便常规□次便培育