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文档简介

医院原始记录管理制度1.简介医院原始记录管理制度是为了规范医院内各类原始记录的管理，确保其准确、完整、可靠、安全，并遵守相关法律法规和医疗行业的规定而制定的。本制度适用于所有医院内产生的原始记录，包括各类病历、实验室检查报告、治疗记录、手术记录等。2.原始记录的定义原始记录指医院内各类与医疗服务相关的记录，是诊断、治疗、护理等工作的依据和证明文件。原始记录应当真实、准确、完整地记录患者的身体状况、医疗过程和结果等信息，并由相关医务人员签名、盖章确认。3.原始记录的分类医院内的原始记录按照不同的分类标准可以分为以下几类：3.1病历包括门诊病历和住院病历，是患者就诊和治疗全过程的记录，记录着患者的基本信息、主诉、病史、体检结果、诊断、治疗方案等。3.2实验室检查报告包括各类实验室检验、化验、放射影像等结果报告，记录着患者的生化指标、血液学指标、影像学结果等。3.3手术记录包括手术前的准备工作、手术过程中的记录及手术后的处理等内容，是手术全过程的记录和证明。3.4护理记录包括患者的护理计划、护理执行情况、护理效果评估等内容，记录着患者的护理情况和效果。4.原始记录的管理流程医院对原始记录的管理流程应包括以下环节：4.1录入医务人员需要将患者的相关信息和医疗操作记录准确地录入到医院的电子病历系统或纸质病历中，并确保录入信息的准确性和完整性。4.2核实和审核医院应设立相关部门或岗位，负责核实和审核原始记录的准确性和完整性。核实和审核工作应由具备相应资质和丰富经验的医务人员进行，确保记录的真实可靠。4.3签名确认所有涉及到原始记录的医务人员都应在相应的记录上签署自己的姓名、职称和日期，并加盖医院的公章。签名确认是对记录内容的认可和责任承担。4.4存档和归档医院应制定相应的存档和归档规定，对原始记录进行分类、整理和存档。存档期限根据法律法规和医疗行业的规定进行相应的安排，并确保记录的安全性和可访问性。4.5转交和传递在医院内部不同部门或外部需要原始记录的相关单位之间，需要进行相应的转交和传递手续。医院应制定相关流程，确保记录的传递安全、准确。5.原始记录的保密和使用医院应严格遵守相关的法律法规，对患者的原始记录进行保密，并且在使用原始记录时需要按照相关的权限和流程进行。未经患者同意，不得将患者的原始记录提供给未经授权的第三方。6.监督和考核医院内部应设立相应的监督和考核机制，对原始记录管理制度的执行情况进行监督和考核。监督部门可以通过定期检查、抽查等方式，对医院的原始记录进行审查，以确保其规范运行。7.执法和违规处理对于违反医院原始记录管理制度的行为，医院应按照相关的法律法规和医疗行业的规定进行相应的处理。对于严重违规行为，医院可以采取纪律处分等措施，并报相关管理部门进行处理。8.结语医院原始记录管理制度的实施，有助于提高医疗质量和安全水平，保护患者的合法

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