门诊病历书写课件

门诊病历书写门诊病例书写方法

病例书写，必须严肃认真,实事求是,记录要全面准确,及时;字迹工整,清楚;问诊方法;态度要亲切,简明扼要;用普同话问;尽量采用通俗语言，如拉肚子，不想吃饭，而记录时则必须用中医术语，如腹泻，纳呆等。病历内容要完整，精练，语句通顺，重点突出，主次分明，内容条理清楚，体现连贯性，系统性，和辨证论治，和理法方药的原则。

规格如下;姓名;姓别;年龄;工作地址,家庭祥细地址;电话,手机号码一就诊时间；年，月，日，时；经手医生，护士签字；主诉;病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间;主诉;部位和性质成度;如胃胀痛2天;肩部冷痛1年加重3天。基本确定疾病的部位和性质；如病在肩还是在胃;疼痛是冷痛，灼热痛,还是胀满痛；伴酸困,眩晕,麻木,萎软及成度;1---10分,发热还是怕冷;基本确定是热证,是寒证。基本确定疾病的虚实;病痛剧烈，还是隐痛喜按;是数小时,数天,还是数年;现病史如2小时是实证,痛剧是实证,。2年则是虚证;隐痛喜按是虚证；现病史;主症发生的时间,病情发展变化的情况,诊治经过及必要的既往病史等;如3天前因怕浪费,而进食过多(4两)病因是暴食。如3年前颈椎外伤,经中药治疗后留有颈肩僵痛感,故要求针

现病史灸推拿；病因是外伤。望,闻切诊与诊断;有关的望,闻，切诊的阳性所见,和必要的体格检查内容等.记录清楚；舌象,(舌体,舌质,舌苔,舌底脉络)病部是否红肿有块,块的软硬,有无压痛,局部有无畸形;以确定是否有器质性病变;肿胀局部要写出解剖名或腧穴名.如肿块3X3X1观察所见如颈椎向右歪斜30僵硬9,动则痛剧10;如第五腰椎左侧有剧烈压痛,如左侧肩前肱二头肌键脱位,诊断如胫骨内髁局部红肿痛(滑囊炎）;观察如阳关穴,承山有10分压痛;成度脉象及实验室检查结果；血压,体温;脉博;诊断和辨证辨证四诊所得的主症，阳性体征，舌象，脉象等，扼要的分析病位，病因，证候属性，病机转化。写出诊断和辨证结果;包含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断写出治则和治法;治疗措施，实施时间，如针刺穴位名称双穴还是单穴艾灸，电针波形时间，推拿手法部位次数，病例1。穴注，药物等例如;刘风云女32岁;林燕大酒店电脑信息员；家住连州市人,众踣街23号；家电6629327；办电6631297主诉；左侧颈项肩背困痛一年,加重3天;既往史：当办公室电脑信息员3年,每天坐着工作9小时以上,现在坐1时则胀痛难忍,感冒过劳则上症加重.疼痛不时向左上肢放射;无名指小指发麻。检查;在颈5—6椎左夹脊穴有明显压痛,在左肩井穴，天宗穴,手三里有明显压痛;诊断：颈椎病分型，神经根型2分治疗原则：舒筋活血,理筋整复,扩大椎间隙及椎间孔使椎体(滑脱复位),消除肿胀,松解粘连,解除肌肉和血管的痉挛;1手法按揉，滚，揉，拨，拿,肘拔法,拔伸摇，扳，抖.推,擦,拿.揉.搓,，拍，摩16穴风池,天柱.颈夹脊穴4---8，大椎，肩中俞,肩井,大杼,肩外俞,曲垣,天宗,手三里，养老,后溪;14治疗先健侧2遍，后患侧8遍松筋止痛；按揉，滚，揉，拨.拿。8.拔伸减压,肘拔法,1分钟摇法助动,拔伸摇,10次治疗前后病情变化治疗前病人的自觉症状;检查的阳性体征成度;物理仪器检查的情况记录;治疗的祥细情况如;穴位,针刺,电针,艾灸，推拿，药物.治疗后病情变化如;疼痛,胀满,成度压痛。功能的变化;决定此次治疗是否成功.吸取教训,总结经验.讲几件事1.找病人,2.工作要吃苦耐劳,认真规范,勤劳出天才。3.要自觉的严格的遵守协会纪律，连续3次不上班，不开会，不学习不请假，开除。要走,交