中期妊娠瘢痕子宫引产

中期妊娠瘢痕子宫引产妇产科〔一〕定义

妊娠全过程从末次月经的第一日开始计算，孕龄为280天，既40周，临床分3个时期，第13周末之前为早期妊娠，14-27周称为中期妊娠，第28周及其后为晚期妊娠。〔二〕中期妊娠引产适应症1、患者患各种疾病，不宜继续妊娠者。2、产前诊断发现胎儿存在遗传性疾病或发育缺陷者。3、妊娠中期死胎或过期流产。4、妊娠中期误服对胎儿生长发育有肯定不良影响的药物者。5、其他不宜妊娠原因。如社会因素。〔三〕生理特点

妊娠10周时，峡部变软，12周时开始伸展，但下段尚未完全形成，宫颈较硬不易扩张。Ａ、胎盘形成平滑绒毛膜局部退化，局部绒毛仍有绒毛结构，绒毛向蜕膜及子宫血管的侵袭使血管逐渐扩张，以满足胎儿不断生长发育需要，但同时胎盘娩出时常有绒毛残留，亦不容易检查出是否完整，即使胎盘绒毛完全排出，但已侵入子宫血管的绒毛细胞尚有活性，产生ＨＣＧ使残留蜕膜细胞不易死亡、排出，故常引起产后出血或晚期产后出血，孕周越小，胎盘面积相对较大，常导致胎盘附着在逐渐形成中的子宫体下段，甚至覆盖子宫颈口，因此，引产时常出现类似晚期妊娠前胎盘样出血，局部受术者在宫缩前或宫缩开始后不久，宫颈管尚未消退，宫颈口未开，出现大量阴道流血，使妊娠终止十分困难。Ｅ、子宫颈是由上皮细胞、平滑肌及结缔组织组成，其中结缔组织具有功能，占宫颈组织的８５-９０%，随着妊娠周数增加，可由５５%下降到３１%，中期妊娠引产时，ＰＧ可使宫颈的胶原纤维降解以致宫颈成熟变软。〔这就是我们应用米索前列醇制剂引产的生理根底〕Ｆ、妊娠２４周前，血容量也显著较非孕期增加，但较孕晚期少，因此，对失血耐受力低，更由于胎盘胎膜残留率高，故失血性休克较易发生。

Ｈ.胎儿随妊娠期生长，进入中期妊娠后，骨骼已形成，胎体逐渐增大变硬，胎头所占胎儿比例较大，胎儿娩出时需使宫颈充分扩张，头位胎儿娩出时，易发生宫颈自发性损伤，臀位胎儿娩出时，后出胎头娩出相对较位困难。

〔四〕

瘢痕子宫中期引产，强调术前一定要和病人讲明情况，有思想准备，做好备血，手术开腹的准备，完善相关检查，详细询问病史，包括过去史、出血史、肝肾疾病史，全身检查和专科检查，对于严重阴道、宫颈炎应先給于一定治疗，后采取引产措施。〔五〕引产方法非药物性方法和药物性方法，非药物性方法包括1.人工剥2.人工破膜3.水囊或ＦＯＬＥＹ尿管4.吸湿扩张物5.乳头刺激6.针刺疗法；药物性引产包括1.缩宫素小剂量低浓度点滴〔我科患者利凡诺尔引产失败曾給此方法〕2.前列腺素制剂3.ＰＧ凝胶宫颈管内給药4.普贝生5.卡孕栓6.米非司酮7利凡诺尔羊膜腔注射〔六〕各种引产方法比较1.水囊引产，主要适用于患有肝肾疾病患者，但瘢痕子宫应用水囊引产可招致感染通常禁用。2.ＰＧ胃肠反响重，易致子宫强直收缩引起子宫破裂3.利凡诺尔引产，机理在于杀死胎儿，使胎盘组织变性坏死，直接引起子宫节律性收缩，使体内产生内源性ＰＧ，引起宫颈软化、成熟，并间接引起子宫收缩。优点；利凡诺尔引产分娩时胎儿多已死亡，胎体小，产道阻力小，较足月妊娠阴道分娩更平安，更有操作性。〔六〕但对于剖宫产术后，也就是我们所说的瘢痕子宫，应用利凡诺尔中引属于病理情况，危险性大于正常中引，因此对病例选择要有适应症；１〕前次剖宫产术式为子宫下段横切口2〕Ｂ超探测子宫前壁下段厚度大于等于3ＭＭ，子宫下段各层回声均匀，连续，无过磁薄弱区，最重要的是，在引产过程中，尤其是有规律性宫缩后，应有严密监护，宫缩强度、频率，下腹部体征等情况，宫缩过强时及时抑制宫缩，有异常及时处理，进行抢救。〔六〕

〔七〕瘢痕子宫引产用药：用药和时间有一定关系，孕16周前，米非司酮150mg+米索前列醇600ＵＧ，孕16周后的方法如下：1〕利凡诺尔100ＭＧ单纯羊膜腔注射2〕利凡诺尔100ＭＧ腔内注射，４８小时后无规律性宫缩者給于米索前列醇400ＵＧ口服或阴道后穹隆給药，必要时４小时重复一次。〔七〕3〕利凡诺尔100ＭＧ腔内注射，出现规律性宫缩者安定10ＭＨ静推，４-６小时可重复推注。