浅论小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症的临床研究

浅论小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症的临床研究【摘要】目的探讨小切口开窗术治疗腰椎间盘突出症(LDH)的优点和临床效果。方法采用小切口开窗法手术治疗L3～4，L4～5，L5～S1LDH患者116例。结果所有患者均获随访，时间6个月～3年。按Macnab改良分级评定疗效：优83例，良27例，可6例，优良率为%(110/116)。结论小切口手术治疗LDH具有创伤小、恢复快、疗效好、对脊柱结构破坏小等优点，值得临床推广应用。

【关键词】椎间盘移位;小切口;外科手术

腰椎间盘突出症(lumbardischernation，LDH)是骨科的常见和多发病，是腰、腿痛的常见原因，极大影响患者的工作和休息，保守治疗无效的患者多需手术治疗。小切口开窗法创伤小，对脊椎稳定性干扰小。我科于2002年6月～2007年6月采用小切口开窗术治疗116例LDH患者，疗效满意。现报道

1资料与方法

一般资料本组116例中，男72例，女44例，年龄28～76岁。突出节段:L4～567例，L5～S143例，L3～46例;合并侧隐窝狭窄者27例;均为单间隙旁侧型或外侧型椎间盘突出。患者经查体及腰椎线X片、CT等影像学检查明确诊断为LDH，经过正规保守治疗症状无缓解或反复发作影响生活和工作。所有病例均为初次手术。

手术方法术前一定要摄腰椎正侧位X线片和腰椎CT片，并仔细阅片，确定髂骨连线通过：L4～5椎间隙。用龙胆紫通过要做的节段棘突间划一短水平线，再以此水平线为中心于棘突连线划一4cm纵线，此线即是手术切口位置。也可以术前摄定位X线片以确定切口位置。术前留置导尿管，应用抗生素。采用联合阻滞麻醉，根据手术所需时间长短决定是否留置硬膜外麻药导管。患者取俯卧位，胸前放一薄枕，两侧自下胸部至髂部各垫一长方形海绵枕，腹部悬空，两手放置头前，使全身肌肉放松。碘伏常规消毒，铺单。根据术前确定的切口位置切开皮肤，皮下组织及腰背筋膜，用宽骨刀从中线向外剥离患侧骶棘肌，向深处直达椎板，干纱布填塞止血3min后取出，放入椎板拉钩。通过骶骨进一步确定病变椎间隙。先用峨眉凿或钝角椎板咬骨钳去除上位椎板下缘及下关节突内侧少许，切除黄韧带，开窗至10cm×8cm大小，多数下位椎板不需咬除，因为L4～5椎间隙多位于L4椎板的下半部。显露神经根及椎间盘突出部，用神经剥离子或神经拉钩保护或拉开神经根，更清楚地显露突出的椎间盘，仔细观察其表面，若有血管将其分开，不可用电刀盲目止血，这样极易损伤神经根。依次用圆锥、小刮匙、大刮匙在突出的间盘处开洞，取出突出间盘组织，再用髓核钳进一步取出髓核，髓核尽可能多取出。但不要伤及腰部血管，髓核取出后若神经根仍有紧张，多考虑侧隐窝狭窄或神经根管狭窄，再行扩大侧隐窝或神经根管，直到神经根完全松弛。若为中央型突出可于两侧分别开窗取出髓核，若为两个间隙突出可适当延长切口少许，分别于两个间隙行小开窗术取出髓核，椎管内的操作动作要仔细，不能损伤神经根、硬膜。椎管内的止血可用脑棉片，也可边吸边操作，如遇较大静脉在突出椎间盘表面时，应仔细分离，使其偏离突出椎间盘以利间盘取出。术区冲洗最好选用注射器带粗针头插入椎间隙冲洗，放置引流管时不要压迫硬膜囊，引流管从切口旁引出，逐层缝合，包扎。术后患者仰卧，24h内严密观察双下肢及会阴部神经功能的恢复情况，如有神经根受压症状进行性加重，应立即探查以防神经根受压过久，出现不可逆瘫痪。此种情况多由椎管内止血不彻底或引流管不通畅所致。术后8h内尽量少翻身减少渗血。术后48h拔出引流管，术后3～4周完全下床。

2结果

本组手术切口平均(3～5cm)，平均术中出血22ml(10～30ml，纱布估计法)，手术时间平均26min(20～50min)。术前、术后定位符合率为100%。切口感染1例，其余均一期愈合，无血管和神经损伤等并发症。随访6个月～3年，平均2年2个月，未出现症状复发及腰椎不稳、滑脱等。按改良Macnab分级[1]评定疗效，优：无痛，无活动受限;良：偶尔有腰和腿痛，不影响工作和生活;可：功能有所改善，但有间歇性疼痛，不得不改变工作和生活;差：疼痛和功能无任何改善。本组优83例，良27例，可6例，优良率为%。

3讨论

LDH微创手术的术式LDH是骨科常见病及多发病，治疗方法日新月异。从保守、微创到手术治疗方法很多，80%以上的LDH保守治疗是有效的，真正需要手术的约10%～20%，但手术治疗仍是其它方法无法替代的。常见的手术方法有全椎板切除术、半椎板切除术、小切口开窗术。自建立了脊柱三柱理论，认为腰椎间盘后部椎板、小关节对维持腰椎稳定性起着重要的作用，而下腰段是人体三角力学结构承受剪力最大的部分。Asano曾研究证实，腰椎后部结构承受24%～30%的压力、21%～26%的张力、42%～54%的旋转应力。腰椎后部结构对维持腰椎稳定性起着十分重要的作用，一旦被切除有可能导致腰椎不稳定。根据生物力学实验研究，后部结构切除的量越多，腰椎不稳定性的影响越严重，而小关节全部咬除比部分咬除对腰椎稳定性的影响更大。腰椎后部结构完整是维持脊柱稳定、抗旋转、抗剪切最主要的因素之一。而传统的全椎板或半椎板切除术，虽然视野清晰，减压彻底，便于操作，但缺点却很多。如创伤大，出血多;大量切除后部结构，影响腰椎稳定性，可能导致术后腰痛、腰椎滑脱;术后可并发医原性椎管狭窄及下腰部手术失败综合征;术后下床活动晚等。

微创手术的优越性小切口开窗术是通过咬除上下少许椎板，切除黄韧带，摘除突出的椎间盘。本手术有如下优点：①暴露突出物正好足够，对神经根所在部位能做到足够减压;②椎板切除少，硬膜粘连也小;③手术创伤小，出血量少，暴露时间短;④小切口开窗保留棘突，棘间及棘上韧带，保留黄韧带大部分，切除关节突少许，保持了椎体间稳定性;⑤术后能较早地下床活动，腰部损伤修复快，恢复正常工作及生活所需时间较短。

微创手术注意事项要注意小切口开窗术的术中及术后相关情况。术中要注意以下几点：①定位要准确：定位确有困难可于术前借助X线片(放置标记物)或C型臂X线机透视定位。②是否伴有椎管狭窄:如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、关节突肥大等。伴椎管狭窄的病人除上下延长窗口外，对后侧硬膜囊仍有受压病人，以宽口椎板咬骨钳挑起咬除棘突下的椎管后缘达到扩腔目的。对于后纵韧带有钙化或突出髓核被盖组织有钙化的病人，采用尖刀圆形切除或小娥眉凿凿除，切不可用髓核钳撕咬，以免造成创面出血。在行髓核摘除前，神经根拉向对侧有困难时，不妨先探查一下侧隐窝，若为软组织填塞或粘连，先给予松解剥离。若为骨性侧隐窝狭窄，则以薄口75°角小口咬骨钳给予扩腔减压。侧隐窝松解后，神经根张力仍较高时，应探查是否有根管狭窄或粘连。对40岁以上病人应特别注意有否关节突肥大，必要时可用斜面椎板咬骨钳咬除部分下关节的内侧缘，以松解扩腔减低神经根张力。③残留物要清除干净:对术中取出碎解组织无法估量的，需改变腰部曲度，用小刮匙彻底清除，必要时置入一小号导尿管用生理盐水冲洗后吸除。术后要注意以下几点：①引流管的放置:引流管一般在24～48h内拔除，对于硬膜囊损伤造成脑脊液漏，拔除引流管后，创口可能继续渗漏，易造成逆行感染。②椎间隙感染：发生时给予腰部制动，卧床，使用大剂量抗生素，分别在感染后2～4周症状逐渐消失。

早期功能锻炼LDH术后早期均要求行腰背肌功能锻炼(创伤反应期后、术后1周左右)，掌握方法的合理性，循序渐进，持之以恒，这样在加强腰伸肌肌力、稳定保护腰椎、加速血液循环、纠正畸形、减少复发、减轻腰痛及防止腰椎手术失败综合征方面将发挥积极作用。

总之，小切口治疗LDH具有出血减少、减压充分、脊柱稳定性破坏降低、损伤明显减少、住院时间缩短、术后恢复较快、疗效肯定等优点。在骨科临床上，特别是对于设备条件不足的中小医院骨科，小切口开窗术治疗LDH是极其可行的手术方法。

【参考文献】

[1]仉建国,邱贵兴,杨波,等.内窥镜下腰椎间盘摘除术与开放腰椎间盘摘除术的近期疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(2):111-113.

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