多囊卵巢综合征-妇产科学课件

多囊卵巢综合征

复旦大学附属妇产科医院华克勤多囊卵巢综合征复旦大学附属1一、概况：

PCOS：PolycysticOvarySyndromePCOD：PolycysticOvarianDiseasePolycysticOvarianDisorder

1845年Chereau卵巢硬化性多囊性改变1904年Frindley囊性退化性卵巢1935年Stein-Leventhal闭经、多毛、肥胖、不育S－L综合征双侧卵巢囊性增大一、概况：

PCOS：PolycysticOvaryS2二、病理生理：

基本特征：内分泌-代谢-遗传1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常2、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变E1>E24、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症－胰岛素抵抗6、常染色体显性遗传二、病理生理：基本特征：内分泌-代谢-遗传32、雌激素：①来源：

E295％卵巢周期性波动E1<E2②特点：

E2卵泡早－中期水平，无周期性变化E1雄烯二酮腺外转化（肥胖）E1>E22、雌激素：4（二）下丘脑－垂体激素

促性腺激素

激素特点：

FSH卵泡早期水平,无周期变化LH高于或接近卵泡中期水平LH/FSH>2.5（二）下丘脑－垂体激素

促性腺激素5（三）胰岛素抵抗促代谢途径受损-葡萄糖代谢胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化胰岛素受体基因突变胰岛素抑制肝脏SHBG分泌（三）胰岛素抵抗促代谢途径受损-葡萄糖代谢6（四）肾上腺功能异常P450－17α酶系调节机制异常促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进（四）肾上腺功能异常P450－17α酶系调节机制异常7（五）脂代谢异常

游离脂肪酸

极低密度脂蛋白

胆固醇，甘油三酯

（五）脂代谢异常游离脂肪酸8诊断临床诊断内分泌诊断辅助诊断诊断9临床特征

临床表现异质性：

√

月经症状

√排卵障碍

√

高雄激素体征

√卵巢多囊变化

√肥胖

√黑棘皮症临床特征10多毛特指女性雄激素依赖性性毛增加毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感生长速度加快变粗色泽加深性激素依赖性终毛多毛特指女性生长速度加快性激素依赖性终毛11人体标准体重(成人)女:体重(kg)＝身长(cm)-100男:体重(kg)=身长(cm)-105肥胖人体标准体重(成人)女:肥胖12<10消耗性疾病10-13营养失调13-15消瘦15-19正常19-23良好≥24超重≥25肥胖≥30相当于超重30%肥胖体块指数（BodyMassIndex）<10消耗性疾病肥胖体块指数（BodyMass13

脂肪聚集体态WHR内分泌女性型腹、臀梨形≤0.75E1男性型腹、内脏苹果形>0.85TWaisthipratio(WHR)臀围／腰围>0.85男性型肥胖臀围／腰围≤0.75女性型肥胖

脂肪分布部位分类脂肪聚集体态WHR14痤疮评价

轻度:丘疹≤20个中度:丘疹>20个重度:多数囊性结节≥20个出现脓疮

痤疮评价轻度:丘疹≤20个15黑棘皮症高雄激素高胰岛素胰岛素拮抗皮肤病变黑棘皮症高雄激素皮肤病变16病变部位项颈腋下乳房下腹股沟大腿内侧近外阴处病变部位项17皮肤改变褪色稍突出表皮苔样变柔软角化过度乳头瘤变,着色过深皮肤改变褪色18远期并发症子宫内膜癌乳腺癌血脂代谢紊乱高血压冠心病糖尿病远期并发症子宫内膜癌19PCOS内分泌代谢紊乱特征

•高雄激素血症（T↑，DHEAS↑)•SHBG↓(游离睾酮↑)•雌激素以雌酮升高为主：E2/E1<1•LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者)•PRL↑•空腹胰岛素↑（胰岛素拮抗）•IAUC↑（胰岛素拮抗）PCOS内分泌代谢紊乱特征20其他辅助检查

超声腹腔镜BBT诊刮孕激素试验其他辅助检查超声21多囊卵巢(小卵泡型)多囊卵巢(小卵泡型)22PCOS诊断

鹿特丹诊断标准（2003年）

①长期无排卵

②高雄激素血症的临床体征及/或生化指标

③多囊卵巢（超声每例2－9mm卵泡数12个以上，

卵巢体积大于10mm）----3项具2项，并排除其它病因

排除标准

①排除肾上腺疾病

②排除产生雄激素的肿瘤

③排除高催乳素血症PCOS诊断23鉴别诊断

1、肾上腺疾病①肾上腺皮质功能亢进

共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改变。雄激素增加不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量地塞米松抑制试验可抑制升高的皮质醇。鉴别诊断1、肾上腺疾病24②肾上腺酶缺乏：（1）迟发型21－羟化酶缺乏：

共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加不同点：尿17－酮增加，而尿17－羟减少，ACTH试验反应亢进。

（2）11－羟化酶轻度缺乏：

共同点：同CAH。不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。②肾上腺酶缺乏：25③肾上腺肿瘤：

共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。

不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米松抑制试验不能使升高的皮质醇恢复正常。2mgqid×2天③肾上腺肿瘤：262、卵巢疾病：

①卵泡膜细胞增生症：

共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵巢对称性增大，肥胖。

不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。

2、卵巢疾病：27②卵巢雄激素肿瘤：

共同点：月经失调。不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，雄素常更高。男性化非常明显表现，②卵巢雄激素肿瘤：283、高催乳素血症：共同点：血PRL高，月经失调、闭经、不育。DHEA活性↑不同点：促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛。5a还原E活性

DHEA

3、高催乳素血症：29PCOS治疗策略•控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）－一线•药物疗法（内分泌、代谢）－二线

√控制月经周期

√降低高雄激素血症（卵巢、肾上腺、外周）

√纠正糖、脂代谢紊乱

√药物诱发排卵•有创治疗－三线•青春期早诊早治，预防远期并发症PCOS治疗策略30肥胖治疗－一线

饮食控制:热卡900~1200kcalC:50%，P:20%，F:30%

运动:快跑消耗热量960kcal/h慢跑消耗热量750kcal/h骑车、游泳消耗热量360kcal/h家务劳动消耗热量300kcal/h睡眠消耗热量90kcal/h疗效:体重下降5-10%,多毛缓解40-55%

肥胖治疗－一线饮食控制:热卡900~1200kcal31一、调整月经周期－二线后半周期法孕激素治疗：安宫黄体酮10mgqd×10d弱抗雄激素作用抑制促性腺激素分泌一、调整月经周期－二线后半周期法孕激素治疗：32二、降低高雄激素血症－二线1、抑制肾上腺皮质类固醇：地塞米松0.5mg/qd强的松5mg/d2、抑制卵巢合成性激素3、抑制外周雄激素二、降低高雄激素血症－二线1、抑制肾上腺皮质类固醇：33抑制卵巢合成性激素⊝LH⊝T⊝雄烯二酮⊝DHEA-S⊝游离T⊕SHBG⊝5α-还原酶口服避孕药-达英－35抑制卵巢合成性激素⊝LH口服避孕药-达英－3534抑制外周雄激素

环丙孕酮

醋酸赛普龙

安体舒通

非那甾胺

氟硝丁酰胺

西咪替丁

酮康唑

抑制外周雄激素环丙孕酮35三、纠正糖代谢紊乱－二线二甲双胍:500－1500mg/d抑制葡萄糖吸收和合成增强外周组织利用增加胰岛素受体三、纠正糖代谢紊乱－二线二甲双胍:500－1500mg/d36四、诱发排卵－二线

氯底酚胺有内源性雌激素水平的无排卵卵泡发育差，虽有排卵但不育者HMG经CC治疗无效者HCG协同CC诱发排卵健黄体和保胎四、诱发排卵－二线

氯底酚胺37腹腔镜手术－三线机理：

①降低卵巢局部雄素②同时作修复手术③雄激素主要来源于卵巢④改