小细胞肺癌的综合治疗课件

小细胞肺癌综合治疗

2013-10小细胞肺癌综合治疗1概述肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康从生物学行为的角度可将其分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）近年来对NSCLC的研究如火如荼，相比之下SCLC的进展较为滞后。概述肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤之首，严重威胁人类健康2小细胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例约20~25%，近年来在女性肺癌中有增加的趋势。90％以上SCLC在就诊时已有胸内或远处转移，在确诊时11％~47％有骨髓转移、14％~51％有脑转移。此外，尚有潜在性血行及淋巴道微转移灶。28%的SCLC合并NSCLC。在确诊后,患者的平均生存时间(MST)只有8到9个月。概述小细胞肺癌（SCLC）在肺癌中所占的比例约20~25%，近年31.SCLC肿瘤倍增时间短、生长迅速、恶性程度高、转移快，预后极差，但对化疗和放疗最敏感。现在被公认是一种全身性疾病。2.具有神经内分泌的功能，神经内分泌细胞（Kulchisky)位于支气管上皮表面基底部，其胞浆内含有神经内分泌颗粒,能合成和分泌多种激素、生物活性肽、蛋白及酶类。小细胞肺癌的特点1.SCLC肿瘤倍增时间短、生长迅速、恶性程度4病理癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。分三个亚型：燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%，治疗较敏感中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞)占70%混合细胞型占15%病理癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人5病理治疗后复发的患者中约35%转型，成为NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变SCLC的亚型和治疗预后有关，燕麦细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差病理治疗后复发的患者中约35%转型，成为NSCLC或混有NS6分期局限期（LD-SCLC）：病变局限于一侧胸腔，但包括（1）有或无同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移。（2）同侧胸腔积液，左喉返神经受累和上腔静脉阻塞。广泛期（ED-SCLC）：病变超过局限期范围，包括心包积液和双肺间质受累。分期局限期（LD-SCLC）：病变局限于一侧胸腔，但包括（7转移途径直接蔓延10-15%淋巴转移85%血行转移75-80%脑转移50-80%骨转移40-50%肾上腺转移35-40%心脏转移15-35%转移途径直接蔓延10-15%8肺癌的肺外表现(1)一般情况

食欲不振、消瘦、发烧、免疫功能下降内分泌

异位甲状旁腺素分泌-高血钙（多见于上皮细胞癌）异位ACTH分泌-柯兴氏综合征（多见于小细胞癌）抗利尿激素分泌-低血钠（多见小细胞癌）肺癌的肺外表现(1)一般情况9肺癌的肺外表现(2)骨骼系统

杵状指、肥大性骨关节病神经肌肉

癌性肌无力（Eaton-Lambert)周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌萎缩血液系统

贫血、粒细胞增多症。凝血系统

血栓性脉管炎、静脉血栓、非细菌性心内 膜炎、DIC等。皮肤

皮肌炎、硬皮病。肾脏

肾病综合征、肾小球肾炎。肺癌的肺外表现(2)骨骼系统杵状指、肥大性骨关节病10NSE对小细胞肺癌的诊断意义神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很有价值的分子生物学标志物，它可以作为:肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。其意义

1小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴别诊断；2监测病情、治疗反应及复发。正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml,SCLC具有神经内分泌功能,血清中NSE活性可以明显增高,>25ng/ml。阳性率可高达90%以上,而NSCLC仅为12%。NSE对小细胞肺癌的诊断意义神经元特异性烯醇化酶（NSE）是112011年NCCN治疗指南

N0化疗

纵隔镜或纵隔分期阴性肺叶切除／纵隔清扫N＋化＋放临床分期T1-T2N0纵隔镜或纵隔分期阳性一般情况好同步化放一般情况差化±放疗一般情况好同步化放局限期T1-T2N0一般情况差化±放疗2011年NCCN治疗指南122011年NCCN指南超分割放疗：1.5Gy/次，BID，总量45Gy，或常规放疗60-70/30-35次。放疗应从化疗第1或2周期开始。正常组织限量：超分割治疗情况下，脊髓最大量≤41Gy,常规分割，最大量≤50Gy.双肺V20应＜40%，全肺平均剂量应≤20%食管平均剂量＜34Gy.心脏剂量:60Gy＜1/3、45Gy＜2/3、40Gy＜100%2011年NCCN指南超分割放疗：1.5Gy/次，BID132011年NCCN指南PCI:全脑照射,颅骨外1Cm,剂量25Gy/10次或30Gy/15次.化疗：EPCE方案4-6周期

2011年NCCN指南PCI:全脑照射,颅骨外14化疗SCLC对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高缓解率，如足叶乙甙（VP-16）、鬼臼噻吩甙（VM-26）、卡铂（CBP）及异环磷酰胺（IFO）等，其单药的缓解率约为60％~77％，还有环已亚硝脲（CCNU）、顺铂（DDP）、长春碱酰胺（VDS）、表阿霉素（EPI）、CPT-11等亦均被认为对SCLC有效，使其化疗有新的发展，缓解率提高到50％~90%化疗SCLC对于化疗有高度的反应性，有较多的化疗药物能提高缓15小细胞肺癌的综合治疗课件16小细胞肺癌的综合治疗课件17国内几种比较有效的治疗方案：国内几种比较有效的治疗方案：18小细胞肺癌的综合治疗课件19小细胞肺癌的综合治疗课件20小细胞肺癌的综合治疗课件21小细胞肺癌的综合治疗课件22手术在L-SCLC治疗中的地位1960年代前手术是L-SCLC主要治疗手段1960-1970年代手术,不规范的化放疗1980-1990年代后化放疗综合性治疗成为L-SCLC治疗的最基本方法2000年后同步化放疗为主手术在L-SCLC治疗中的地位1960年代前手术是L-SCL23手术治疗手术适应征T1-2N0M0放化疗后肿瘤残存放化疗综合治疗后局部复发手术治疗手术适应征24放射治疗放射部位照射野的设计照射剂量化放疗的次序和时间脑预防性照射放射治疗放射部位25放射部位原发灶同侧肺门纵隔淋巴引流区锁骨上淋巴引流区放射部位原发灶26照射野的设计大野照射---化疗前肿瘤体积小野照射---化疗后肿瘤体积

照射野大小与局部复发（PR和SD）例数局部复发大野9332%小野9828%照射野的设计大野照射---化疗前肿瘤体积27化放疗的次序和时间序贯法优点:减少同时治疗所产生的 严重毒性反应缺点：治疗强度降低，肿瘤复 发的可能性增加化放疗的次序和时间28化放疗的次序和时间同步法优点:缩短整个治疗时间,在短时间内获得较大强度的治疗并对微小转移灶提供早期治疗缺点：毒性反应大化放疗的次序和时间同步法优点:缩短整个治29结论WalterandHiroko认为以CE或EP方案为主化放疗同时进行是目前治疗局限期小细胞肺癌的标准治疗Turrisi认为EP方案化疗同时加速超分割放疗应作为局限期小细胞肺癌的常规治疗结论WalterandHiroko认为以CE或EP方案为30L-SCLC治疗局限期SCLC化放同步综合治疗，放疗和化疗同时进行一线化疗PDD+VP164-6周期，持续化疗无明显好处放疗：45GY/3周或60GY/6周放疗应在化疗1-2个周期时同步参与放射野可按化疗后体积，但最佳布野范围尚未确定CR病人应行PCI早期病人（T1-2N0M0）应手术治疗L-SCLC治疗局限期SCLC化放同步综合治疗，放疗和化疗同31广泛期的放疗

1996-2002年185例广泛期化疗+放疗组142例单纯化疗组32例

1年生存%2年生存%中位期综合组52.819.711月单化组28.97.86月广泛期的放疗1996-2002年32预防性脑照射脑转移发生率初诊时10-14%死亡时确诊33-42%尸检发现＞50%生存≥2年者50-80%预防性照射目的降低脑转移率，提高生存率预防性脑照射脑转移发生率初诊时33脑预防照射2007年ASCO年会上B.Slotman(EORTC)作了报告,对ED-SCLC治疗后缓解的患者进行预防性脑照射随机研究,286例患者的结果PCI显著减少了脑转移率,P=0.0001,HR=0.27,1年累积发生脑转移PCI组为14.6%,对照组40.4%,而且显著延长了PFS,P=0,0218.1年生存率分别为27.1%和13.3%

已发表在NEnglJMed.2007Aug16;357(7):664-72脑预防照射2007年ASCO年会上B.Slot34生物缓解调解剂（BRM）为SCLC提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2×106单位）每周3次间歇疗法，转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（CSF）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。免疫及基因治疗免疫及基因治疗35祖国医学有许多单方，配方在肺癌的治疗中可以与西药治疗协同作用，减少患者对放疗、化疗的反应，提高机体抗病能力，在巩固疗效，促进、恢复机体功能中起到辅助作用。中医药治疗中医药治疗36

化疗每月1次，放疗穿插其中。SCLC患者恶性程度高，其自发病开始即表现全身播散倾向，先行采用化疗，有利于杀灭肿瘤区域以外的微小转移灶，防止或减少肿瘤发生耐化疗克隆，增加化疗敏感性。更重要的是能最大限度地使瘤体缩小，临床期别降低，有利于放疗时尽可能保存周围组织。结论化疗每月1次，放疗穿插其中。SCLC患者恶性程度37

另外，一段时间放疗后，瘤体局部血管完全闭塞，纤维细胞增生，血运减少，不利于化疗。由于SCLC对化疗敏感，化疗目前在其治疗后，瘤体往往迅速缩小，随后进行放疗，提高胸内肿瘤局部控制率，以后