重症感染的抗菌治疗课件整理

重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松什么是重症感染?考虑是细菌感染的:昏迷,休克多器官衰竭低温(≤36°c)比高热(>39c)病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP,PCT值升高程度在美术课程的教学实践中，我们通常都会发现美术活动课是大多数学生都很喜欢的，因为他们可以在课上自由的进行想象，并且根据自己的想象和想法去画出风景、动物等一些自己喜欢的东西，还可以根据自己的喜好在这些画作上涂上自己喜欢的颜色。而在目前，学校开展的针对美术活动的课程还是非常少的，所以，对于创意美术的活动课堂我们认为在幼儿阶段可以多多开展。一、活动的积极意义1.艺术天赋的培养众所周知，幼儿在语言表达方面能力还不够健全，所以在幼儿教育中，美术教育就可以用一种简单的表达方式，经过图画的形式对幼儿的视觉思考能力进行锻炼。而这其中还可以让幼儿进行独立自主的思考和培养自身独特的审美方式，这就是创意美术活动的发展，它在很大程度上促进了幼儿多元化的表达，从而能够使用美术来表达自己的想法。正是由于这种多元性，还有幼儿观察力和观察方面的不同，就造成了幼儿产生了不一样的审美感受，而对于幼儿的审美素养也得到了极大地丰富，艺术方面的天赋也得到了启发。2.性格的健全成长对于幼儿在创意美术的活动中所创作的作品，我们不能仅仅用像与不像、好看与否来对这些作品进行简单的评判，而是要充分考虑到幼儿对于表达的需求，多多对他们加以鼓励和表扬，保护他们的创造欲望，增强他们的自信心，从而能够使幼儿的性格健康发展。3.创造思维和想象力的拓展我们传统上的美术教育，太过强调模仿的技能，对于事物的绘画能力过于注重。而在美术教育中进行创意美术活动的主旨就在于创意两字，其目的就是让幼儿的个性得以培养，孩子可以在美术教育理念下感受到创新的成就感还有想象的乐趣，对美术产生兴趣并且从中受益。老师可以在教学活动多多使用多种多样的美术材料，用以刺激孩子对于美术的感官，获得自己对于美的独特的欣赏角度，从而激发孩子们的想象力。二、创意美术活动的应用1.用艺术来激发兴趣做任何事情都需要有一个好的开始，可以说一个好的开始就有一半成功的希望，在教学中也是一样，不管什么课程，最初的课堂导入都是可以提高教学效果的关键。知道不如喜欢，喜欢不如乐在其中，所以在美术教学中怎样把幼儿对于美术的兴趣激发出来就是?P键问题，因为这样才能真正激发幼儿的积极性。近年来，幼儿教育中的教学手段也随着电子信息技术的发展而发展，在教学中增添了很多例如多媒体，ppt等的教学手段，而在这些技术导入的过程中，为了激发幼儿对于创意美术的兴趣，我们要把这些信息技术充分的利用起来。比如在创意美术的课堂上，老师可以把一些符合孩子喜好的创意绘画元素利用电子白板展现出来，幼儿的特点就是思维发散，自由自在，他们很喜欢直接用手沾着颜料涂抹出自己想要的图画，他们会天马行空的画出很多画面，有的画出一个圈，有的画出一条线，我们就可以根据孩子们画出的图画组成一个故事，通过在多媒体上进行创意绘画展示，以此来拓宽他们的知识面，激发他们的想象力。2.丰富欣赏体验对于教学的素材我们要多多的进行寻求和丰富，要利用课本，同时也要抛开课本，这样才能成为一名优秀的老师，而且对于提升幼儿的实践能力也有很大的帮助，还可以为他们提供更多的机会进行创作的体验和锻炼。一名美术老师要善于寻找和挖掘课外素材，要让幼儿摆脱教材的限制，进一步提升他们的想象力。我们可以引导孩子们结合自己在生活中的体验在课外开展创意美术的创作，我们可以结合幼儿教学的主题让学生们走出教室，去感受外面的世界，然后回到教室就可以让他们把自己的感受用创意美术绘画的方式表现出来。孩子们的想象力是无穷的，每个人的感受也都是不一样的，所以有的孩子画出了这个，有的画出了那个，而通过这些素材的寻找，大大的拓宽了孩子们的知识面。3.对于不同的视角要包容在教学中我们要尽量避免一个误区，那就是老师拥有绝对的主导权和话语权，因为教学是一个交流的过程，是一种能够把不同的内容不同的东西包容在一起并且保存的活动。所以在美术教学中，对于幼儿的主体性也要尊重和突出，让幼儿积极主动的发表自己的意见和评论，保护他们的想象力让他们能够大胆地进行创作。有一些孩子他总是沉浸在自己的世界里，不喜欢跟着老师的规定教学进行活动，老师在讲解绘画技巧的时候，大多时候他都是不听的，而对于这样的孩子是要强制性的把他扳回到正常的轨道中还是应势利导呢？我的意见是后者更加恰当。就像我们在进行美术教学的时候，总有一些小朋友和别人不一样，别的小朋友都在画一些蓝天白云，小鸟和小树之类的图画，而他总是在画一些奇怪的点点圈圈。而在我们对他进行询问的时候，他就会说出一些自己对于事物的独特的理解。我们不能单纯地对他的行为进行对错判断，因为他可能才是最会观察生活最有想象力的学生。他的作品可能才是最符合实际的，而他的思想可能已经超出一般孩子很多了，在一般的孩子只能对事物进行简单的模仿描绘的时候，他可能已经意识到了空间远近，透视等概念。所以对于这个孩子我们要进行鼓励和表扬，并且根据这幅作品，应势利导，把一些美术理论对全体学生进行粗略的讲解，孩子们都听得兴致勃勃的。老师的这种处理方法，就很好地增强了他对绘画的自信心。在以后进行美术教学中，这个孩子就会更加积极热情的进行创作，以后在美术方面也会有很大的成就。总之，多实行创意美术的活动，可以很好地把幼儿学习美术的兴趣提高，这样对于幼儿健康的人格发展还有智力的启发都有很大的帮助，还可以很好地把幼儿的艺术细胞激发出来，陶冶他们对于美的感受。在幼儿美术的教育教学中，创意美术活动是其中最重要的一种教学方式，对于幼儿的美术教育具有十分重要的意义。【在多年的办学实践中，我们深刻地感悟到：教师队伍建设是永恒的工作主题，其关键在于提升教师的专业品质，引领教师走专业化发展之路。实践中要从专业理论、专业知识、专业技能和专业情意这四方面入手，立足岗位，以理念的引领、机制的保障、载体的创新来激活教师内在的专业成长需求，从而促进教师素质的整体提升。教师的专业品质是教师专业发展的核心，是教师在教书育人中所表现出来的教育教学能力的总和。为提高教师的专业技能，我们利用学校有效的教育资源、人才资源，以课堂教学策略的实施为主体，创新行动载体，扎实教师基本功，通过“三格”培养工程、“一课三摩”教研策略、“全景式”培训链等载体提高教师专业水平。实施“三格”工程，实现教师分层培养不同的教师有不同的发展需求，在教师培养上要抓住教师的发展“需求”去激发教师的热情和活力，给不同发展“需求”的教师搭建不同平台，提供优质环境资源，达到整体提升、共同发展的目的。“三格”培养工程，即：新任教师的“入格”工程，青年教师的“升格”工程，名优骨干教师的“风格”工程。这里的“格”，就是衡量合格教师的标准，以这种标准作为依据，坚持“分类培养，分层培训，分段推进，分批考察”的原则，构建“分层整合、个性强化、互动发展”的培养模式。对新任教师采取“定单给予式”――入格培养。新教师处于“入格期”，需要的是教学技能的提高。我们建立“首席帮带，双师同堂”制，采用“以课练人”，导师带教的培养方式，使新任教师进入“短程线”，快速发展。入格培养使新任教师适应岗位要求，胜任高标准、快节奏的教学工作，得到家长的认可、学生的喜爱，在各级各类教学大赛中崭露头角。对青年教师采取“超市自选式”――升格培养。青年教师主要以锤炼教学策略，提炼教学思想为重点。根据自己积累的教学经验，逐渐形成自己的教学思想，自主选择教学策略，我们为青年教师制作“菜单”，由他们自主选择发展方向，实现了由自然成长到自觉发展。对名优骨干教师采取“精品开放式”――风格培养。名优教师是提升学校教育品质的核心力量，我们以互动的策略发展人，采取“内培外引”的方式，锻造知名度、信誉度高的名师群体。通过“选苗子、厚底子、定调子、搭梯子、压担子”的做法，确定各层次名优教师培养对象，坚持“开放式”的培养原则，引导教师结合个性特点，进行“打磨经典课例，提炼教学思想，解析教学风格，实践教育智慧”的风格追求，名优教师在研究中思索，在行动中追求，逐渐形成独特的教学风格。以“三格”工程为载体分层培养教师，为教师搭设由教坛新秀到骨干教师，由拔尖教师到首席教师，再到特级教师的名师成长“五级台阶”。“三格”工程的实施，物化了名优教师的教育风格，优化了青年教师的技能策略，点化了新任教师的行为机智，实现了分层培养，重点提升的目标。实施“一课三摩”教研策略，点化教师教育行为教师的专业发展体现在素质教育上，最终落实到课改的实施上，立足课堂教学实践是提高教师专业能力最现实的途径。在实践中，坚持“教学常态化”，聚焦“自主―生成―发展”的有效课堂教学，创立“一课三摩”的校本教研策略，引领教师创造性地落实课程标准，最大化地使用教材，回归学生。“一课三摩”体现的基本思想是：“问题课题化――课题方案化――方案实践化――实践反思化――反思提升化”，形成以“问题为中心”的行动研究策略，构建“问题即课题―工作即研究―教师即专家―效果即成果”的教研模式。“一课三摩”中的“一课”既可以是一节课，也可以是一个问题、一个专题、一个课题，“三摩”即对典型课例或问题进行观摩、研磨，进而建模的研究过程。一是观摩，在学习中反思的过程（摩出先进的课题思想），个人课堂实践，组内观摩，观摩发现问题，形成研修主题。二是研磨，在揣摩中生成智慧的过程（磨出科学的教育智慧）。听课后，组内教师或首席教师与授课教师的集体研磨，针对问题修正教学行为，锤炼教育思想。三是建模，在实践中提炼优化的过程（模出优化的教学策略）。“一课三摩”教研策略，严格遵循观摩、研磨、建模的操作流程，三个阶段的操作流程设计创新了教研形式。为使教师更好地驾驭“一课三摩”校本教研策略，我们设计了教学商会等行动载体。教学商会是以解决校本教研中存在的宏观问题和纵深问题为目的，以“五项听评课制度”规范行为，以领导班子、学科教研组、学年备课组为研究主体的教学组织形式。同时，教学商会也是实施“一课三摩”的组织策略。教学商会以观课为基础，其宗旨在于分层次、多角度的聚焦课堂教学，指导和监控课堂教学。观课时，要求教师以学生的视角观察课堂，以研究者的视角审视教学，以实践者的角度思考对策。观课后的议课，要求做到高起点、小角度、重落实、抓反馈。观课的重点是发现问题，议课的重点是寻求科学的解决策略，引导教师反思和修正教学行为。问题是教研的原生，它贯穿于观摩、研磨、建模三个阶段，连接了发现问题于课堂、研究问题于课堂、解决问题于课堂的发力节点，加大了教学商会对课堂教学的有效指导和过程监控，为课堂教学会诊、把脉。依托教学商会，通过观课议课提炼教学思想，历练教学基本功，锤炼教学策略提高了教师的业务能力。构建“全景式”培训链，打磨教师教育智慧校本培训是促进教师专业发展的核心工程，我们依据“理念先行，机制保障，培训提升，实践反思，研究推动，和谐发展”的校本培训思路，构建了“以问题为中心”的“全景式”培训链，即“问题课题化―课题方案化―方案实践化―实践反思化―反思提升化”的培训链。从专业理论、专业知识、专业技能、专业情感四个方面，设计十一项培训内容，做到了制度化、专业化、系列化、个性化，收到了良好的效果。在校本培训中，我们把问题看成课题，以解决身边的教育问题为突破口，理性分析教师在专业发展、课改实践中存在的问题和面临的困惑，筛选出有价值的共性问题，提炼问题为课题，使问题课题化、方案化。我们把工作看成实践，以课标为导航，以教材为依据，以学生为主体，以课例为依托，以问题为牵动，采取“同课异构式会课”方法，通过行动研究发现问题、解决问题，修正教学行为，提高教学质量。我们把经验看作成果，教师在实践中研究，在研究中学习，在学习中反思，在反思中提升，最终把经验升华为成果。在校本培训中实施以问题为中心的行动研究策略，培养了教师的问题意识、研究能力、科学施教能力，催生了实践智慧，发展了学校的文化力、创新力、执行力、课改力。教师的专业成长不是一时之功，一时之效，只有点滴积累，不断实践才能百炼成钢。在教师的专业化发展上，还面临着许多问题，如思想的引领，理念的创新，平台的搭建，方法的优化都需要不断地丰富和完善。只有立足学校实际，坚持改革创新，坚持理论与实践的结合，坚持以人为本才能实现教师专业化的持续发展。重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗重症感染的抗菌治疗重症感重症感染的抗菌治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松重症感染的抗菌治疗2什么是重症感染?考虑是细菌感染的:昏迷,休克多器官衰竭低温(≤36°c)比高热(>39c)病情重粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重血小板减少CRP,PCT值升高程度什么是重症感染?3合理评估感染患者病情,选择恰当治疗场所(以cAP为例URB65评分系统符合以下任一因素应用CURB65评分系统评估患者C意识障碍需要接触治疗的场所U尿森氮>7mmo患者评分0-1分,死亡率<2%R呼吸频速230min可能适合家庭护理B-血压(SBP<90mmHgorDBPs60mmHg患者评分为2,死亡风险达9%年龄265ears考虑入院洽疔患者评分>2死亡风险更高(>19%)0或1作为重症cAP患者接受入院治疔死亡率低组2:死亡率居中组2:死亡率高15%)n=324,(92%)n=184,(22%(n=210亡=5)死亡=1死亡=47)疗选择以重症肺炎入家庭治疔考虑住院治疗可以选择短期院治疔,特别地点、时间的知隆碍住院、医院门是cURB-65评分=4或5时应LimWSetal.Thorax.2003:58:377-82.诊随访考虑入住CU合理评估感染患者病情,选择恰当治疗场所4合理评估感染患者病情,选择恰当治疗场所AP为例PS评分同样可根据患者病惇以选择适当的治疗场所年龄<50岁,无左创表格所列体征电者特PH<735年龄-10儿UN>30mgd红细胞压积<30+10危险加性心力竭+10<70期明+10胸腆渗出液梧神状态改变呼吸频≥30次∫收缩压s90mmHg门诊治疗观禀24住院治疗,评体温低于35或高小时估疾病严重程于40POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011:77:196-11合理评估感染患者病情,选择恰当治疗场所5重症肺炎的诊断依据1.意识障碍2.呼吸频率≥30次分3.少尿,尿量<20ml/h或<80ml/4h或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗4.动脉收缩压∞90mmHg5.PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗医学教育网整理6.X射线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48小时内病变扩大7.并发脓毒性休克8.呼吸衰竭:动脉血气分析PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,Pao2/FiO2<3009.消化道出血、抽搐、肺外感染(包括败血症)、休克及弥漫性血管内凝重症肺炎的诊断依据62012严重脓毒血症和感染性休克指南2004,2008年指南基础上修订SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandsepticshock:2012CritCareMed,2013;41(2):5806372012严重脓毒血症和感染性休克指南7脓毒症指南病情严重程度分级>sepsis:感染(确诊或拟诊)存在且合并全身感染表现severesepsis:sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septicshock:severesepsis+液体复苏不能改善的持续低血压脓毒症指南病情严重程度分级8TABLE1.DiagnosticCriteriaforSepsisFInfection,documentedorsuspected,andsomeofthefollowing:GeneralvanablesFeg◎383°)pothormia(coretemperature<36C)teredmentalstatusSignificantedemaorpositivefluido20mU/kgower24hr)Hyperglycemia(plasmaglucose>140mg/dLor77mmovL)nthoabsenceofdiaboInflammatoryvariablesPCT>2倍以上eukopenia(WBCcount4000HL-NormalWBCcountwithgreaterthan109immatureformsPlasmaC-reactiveproteinmorethantwosoabovethenormalvaluePlasmaprocalcitoninmorethantwosoabovethenormalvalueHemodynamicvariablession(SBP<90mmHg,MAP<70mmHgoranSBPdecrease>40mmHginadultsorlessthantwosDorgandystunctionvariablesArtoriahyponomic(Pao/Fio2<300Acuteoliguria(urineoutput05mL/kg/hrforatlast2hrsdespiteadequatefluidresuscitation)Creatinineincrease>0.5mg/dLor442umol/LCoagulationabnormalities(INR>1.5oraPTT>60s)bus(absentbowelsounds)Thrombocytopenia(plateletcount100000pL")Hyperbilirubinemia(plasmatotalbilirubin>4mg/dor70umol/L)Hyperlactatemia1mmol/L)TABLE1.DiagnosticCriteriaf9Sepsis诊断依据般变量3.血流动力学变量休温>38.3或<36低动脉压:SBP<90mmH率>90MAP<70mmlg,或SBP下降>40mmHg精神状态改变4.器官功能障碍变量显著浮肿或液休正平衡低氧血症PaO2/FiO2<300>20ml/kg/24h急性少尿(h液体复苏后尿量无糖尿病病人高血糖05ml/kg/h7.mmoll肌2.炎症变量凝血功能异常(INR>1.5或wBC增多或减少(>12000uAPTT>60s或<4000/u)肠梗阻(无肠鸣音wBC正常但幼稚细胞比例小板减少(<10000u>10%高胆红素血症(TB>70umol/l)CRP>2倍以上5.组织灌注变量PCT>2倍以上高乳酸血症(>1mmoL)毛细血管再灌注下降浙江大学医学院附属部逸夫医院CritCareMed.2013Feb:41(2):580-637.9Sepsis诊断依据10leveresepsis定义:sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍(以下任一条由感染导致)☆Sepsis导致的低血压:SBP<90mmHg,MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿:2h液体复苏后尿量<0.5m/kg/h◆急性肺损伤(无肺炎):PaO2/FiO2<250◆急性肺损伤(肺炎):PaO2/FiO2<200肌酐>1768umo/l>TB>34.2umol/血小板<100000u1>INR>1.5leveresepsis11重症感染的抗菌治疗课件整理12重症感染的抗菌治疗课件整理13重症感染的抗菌治疗课件整理14重症感染的抗菌治疗课件整理15重症感染的抗菌治疗课件整理16重症感染的抗菌治疗课件整理17重症感染的抗菌治疗课件整理18重症感染的抗菌治疗课件整理19重症感染的抗菌治疗课件整理20重症感染的抗菌治疗课件整理21重症感染的抗菌治疗课件整理22重症感染的抗菌治疗课件整理23重症感染的抗菌治疗课件整理24重症感染的抗菌治疗课件整理25重症感染的抗菌治疗课件整理26重症感染的抗菌治疗课件整理27重症感染的抗菌治疗课件整理28重症感染的抗菌治疗课件整理29重症感染的抗菌治疗课件整理30重症感染