肺部多发小结节病变的鉴别诊断课件

肺部多发小结节病变的鉴别诊断肺部多发小结节病变的鉴别诊断定义X线胸片或常规CT扫描中发现肺部多个、不易准确计数的结节直径大多<1cm最常见病因（>95%）转移瘤感染性肉芽肿：结核/真菌最常见定义X线胸片或常规CT扫描中发现肺部多个、不易准确计数的结可能的病因新生物恶性转移瘤淋巴瘤Kaposi肉瘤、支气管肺泡癌良性错构瘤、软骨瘤喉乳头瘤病良性转移性平滑肌瘤先天性动静脉畸形其它进展性大量纤维化血肿淀粉样变肺梗死粘液栓炎性感染肉芽肿性：结核、组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、努卡菌球形肺炎：真菌、机会感染肺脓肿，特别是血播细菌性梗死不典型麻疹包虫囊肺吸虫病非感染性结节病WegenerRA，Caplan综合征药物导致红字者可能存在空洞可能的病因新生物炎性红字者可能存在空洞解剖学分布弥漫/局灶/成簇上叶/中叶/下叶中心(peribronchovascular)/外周(subpleuralorperifissural)小叶中心型(centrilobular)/小叶周围型(lobularperiphery)[小叶间隔型(interlobularsepta)]解剖学分布弥漫/局灶/成簇次级肺小叶的示意图正常细支气管直径<1mm，壁厚<0.1mm，HRCT不可见次级肺小叶的示意图正常细支气管直径<1mm，壁厚<0.1mm形态学特点大小一致／大小不一边缘锐利／模糊密度实性／非实性（磨玻璃）树芽征有／无钙化：感染、陈旧病变空洞：细菌性栓塞、转移、LCH形态学特点大小一致／大小不一诊断流程（1）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性胸膜或叶间裂周无结节：小叶中心性诊断流程（1）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性诊断流程（1）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性提示：淋巴管周围或淋巴血行起源形态：弥漫、点状、簇状分类沿淋巴管分布的结节随机分布的结节胸膜或叶间裂周无结节：小叶中心性诊断流程（1）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性1.1沿淋巴管周围分布结节1.1沿淋巴管周围分布结节1.1沿淋巴管周围分布的结节结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分布结节病常常边界欠清，直径仅数毫米(肺泡结节）颗粒状，可有钙化聚集时—进行性大片状纤维化上叶多；air-trapping，弥漫性淋巴结肿大需与矽肺和煤工尘肺鉴别（询问职业史）癌性淋巴管炎1.1沿淋巴管周围分布的结节结节成簇沿胸膜下或支气管血管束结节病结节病结节病结节病1.1沿淋巴管周围分布结节结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分布结节病癌性淋巴管炎小叶间隔增厚明显，支气管血管束的不规则增厚非对称性累及双肺下叶多见常伴淋巴结肿大及胸腔积液结节边界多数较清楚常见于：肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌临床意义：提示预后不良，平均生存期3月1.1沿淋巴管周围分布结节结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎1.2随机分布的结节弥漫性而非成簇性—随机分布结节特点不仅沿胸膜和叶间裂分布也沿支气管血管轴心间质分布数量更多，常见于血源性转移较光滑，边界清楚；但是形态可以多样数mm~>1cm，但大小相近双下肺多见（与血流有关）空洞1.2随机分布的结节弥漫性而非成簇性—随机分布随机分布结节随机分布结节1.2随机分布的结节最常见于血行播散性疾病转移瘤——甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤、来源于肺内、乳腺及胃肠道的腺癌粟粒性感染——细菌、真菌、结核等（化脓性栓塞、侵袭性真菌感染），可有空洞肺血管炎需要结合病史1.2随机分布的结节最常见于血行播散性疾病转移癌转移癌转移癌转移癌粟粒性肺结核粟粒性肺结核诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性胸膜或叶间裂周无/极少结节：小叶中心性呈小叶中心性分布累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支离胸膜或叶间裂5-10mm处终止不累及胸膜面及叶间裂诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性胸膜或叶间裂周无/极少结节：小叶中心性分类树芽征无定形的磨玻璃样结节诊断流程（2）胸膜或叶间裂周有结节：小叶周围性2.1小叶中心性分布——树芽征2.1小叶中心性分布——树芽征2.1小叶中心性分布——树芽征树芽征表现距离胸膜或叶间裂数mm处细支气管血管分支末梢小叶中心的微结节簇状分布树芽征形成阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管细支气管扩张2.1小叶中心性分布——树芽征树芽征表现2.1小叶中心性分布——树芽征树芽征表现树芽征形成树芽征见于任何感染性细支气管炎（成簇分布）急性或亚急性，支气管内播散结核/非结核分枝杆菌、细菌、病毒、真菌ABPA：哮喘，过敏，IgE↑，EOS↑鉴别诊断：滤泡性细支气管炎DPB（广泛而弥漫分布）鉴别诊断：囊性纤维化、病毒性细支气管炎2.1小叶中心性分布——树芽征树芽征表现感染性细支气管炎感染性细支气管炎变应性支气管肺曲霉菌病-ABPAJournalofClinicalandDiagnosticResearch.2014Jun,Vol-8(6):RC05-07变应性支气管肺曲霉菌病-ABPAJournalofCli弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎2.2小叶中心性分布——无树芽征小叶中心性结节而无树枝出芽征位于次级肺小叶的小叶中心性的任何疾病种类繁多包括影响小叶中心性细支气管的疾病细支气管周围及血管周围起源的疾病2.2小叶中心性分布——无树芽征小叶中心性结节而无树枝小叶中心性疾病小叶中心性疾病2.2小叶中心性分布——无树芽征小叶中心性结节而无树枝出芽征特点弥漫分布边界欠清磨玻璃样结节支气管周围分布常见于亚急性HP：暴露史、临床症状、血清抗体、BAL中L/N↑2.2小叶中心性分布——无树芽征小叶中心性结节而无树枝亚急性HP亚急性HP2.2小叶中心性分布——无树芽征鉴别诊断RB长期吸烟史影像特点结节数目少于HP；范围比HP小上肺多见MALTomas2.2小叶中心性分布——无树芽征鉴别诊断2.2小叶中心性分布——无树芽征鉴别诊断LIP常见于潜在免疫异常患者：pSS、AIDS病理：弥漫性支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质影像特点胸膜下可见结节，边界不清支气管血管束增厚，随机分布的薄壁囊腔LCH早期可见边界不清的小叶中心性结节形态怪异，厚壁囊腔，远离肺底2.2小叶中心性分布——无树芽征鉴别诊断肺部多发小结节病变的鉴别诊断课件其他线索存在钙化者多提示良性：感染性肉芽肿多见结核/组织胞浆菌病最常见错构瘤/淀粉样变较少见恶性：骨肉瘤/软骨肉瘤的转移，典型爆米花样钙化钙化/非钙化结节共存，不能肯定非钙化结节是良性其他线索存在钙化者成簇分布(<1cm)，大小较一致的多发小结节(<1cm)：炎症或感染可能大不包括一个大结节及周围的小结节直径相差大于2倍者生长速度鉴别肉芽肿性病变及转移倍增时间成簇分布(<