危重病医学(心律失常)

(围术期心律失常）医学技术与工程学院麻醉学系张小霓危重病医学第二十三章围术期心律失常（P247）平均心电轴指由肢导测得的额面QRS平均电轴计算机自动分析仪采用面积法计算以获得较高的测量精度人工测量采用Ⅰ、Ⅲ导联QRS波振幅代数和法心律失常发病机理一、冲动形成异常自律性的组织，由于自主神经兴奋性改变或内在病变→不适当的发放冲动无自律性的心肌细胞（如心房、心室肌细胞）在病理状态下→异常自律性

异常自律性频率节律起源部位传导速度激动次序图示两种后除极表现A：触发一次早期后除极B：触发一串早期后除极C：触发一次延迟后除极，但未达到阈电位D：第一个动作电位后触发一次延迟后除极，第二各动作电位后触发的后除极产生触发一串异位激动触发活动后除极的振幅↑并达到阈值→反复激动二、冲动的传导异常所有快速性心律失常最常见发生机制折返产生的基本条件心脏两/多部位传导性与不应性各不同，相互连接→闭合环一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复其兴奋性原先阻滞的通道再次激动→完成一次折返激动若冲动在环内反复激动→持续而快速的心律失常冲动传导→某处心肌，如适逢生理性不应期→生理性阻滞或干扰现象传导障碍并非由于生理性不应期所致者折返病理性传导阻滞按心律失常形成原因分类室上性室性房室分离P波规律出现，后跟QRS波群，P-P间隔相等

通常P波在II、V1导联最高，II、III、avF

P波直立

心率60-100次/分，>100次/min=窦性心动过速，心率<60次/min=窦性心动过缓，P-P或R-R间期差值>0.12s=窦性心律不齐室上性心律窦性心律起搏点在房室结，下传心室时逆传心房

II、III、avF

P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速（如下图）

交界心律P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置

心律起源点多在冠状静脉窦

冠状窦心律房性心律P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内房内游走心律提前出现的P‘－QRS-T波群房性异位P波与窦性P波不同P‘－R间期≥0.12S包括早搏在内的两个窦性Ｐ波间期短于窦性P－R间期的两倍，称为不完全代偿间歇

房性早博

房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认房性三联律房性二联律提前出现宽大畸形QRS波群，时限>0.12S，其前无P，继发S-T、T波和主波方向相反联律间期恒定代偿间期完全室早可孤立或规律出现、形成二联律（右图）、三联律、成对室早同一导联内若出现不同形态室早—多形（源）室早室性早博QRS波群形态正常结性P波表现四种形式逆行P在QRS之前QRS前后无P逆行P在Q RS之后QRS之后出现窦性P早搏多伴有完全性代偿期结性早博

房室交界性期前收缩

逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P‘波可出现在QRS波之前(中；后)。ECG诊断多源性室早

须同时具备以下3条同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态同一导联中多个室早间期互不相等ECG有以下严重损害之一严重的心肌缺氧广泛心梗显著低血钾弥漫性心肌病变洋地黄中毒期前收缩处理钾盐

毛地黄中毒，如急性心梗。10％KCl10mltid术中1.5-2g/500mlGSiv奎尼丁

0.1次/2h心得安

10-20mgtid洋地黄类

Hf阿托品

迷走神经张力增高HR缓慢的功能性早搏普鲁卡因酰胺

0.5gq6h控制后改为0.25tid利多卡因

频发室早，50-100mgiv4mg/kgiv维持苯妥英钠

室早口服，0.1-0.2g，tid

（麻醉，电转复及心导管术中）期前收缩阵发性心动过速（sinustachycardia)成人窦性HR>100次/min，常在101－160次/min突然发作突然终止，发作时HR>160-200次/min最快可达260次/min。小儿300-360次/min情绪激动恐惧激怒恶梦体力过劳运动酒茶、咖啡和药物常见麻醉期间心导管检查心脏手术低血钾发热缺氧贫血甲状腺机能亢进心肌炎心功能不全低血压洋地黄中毒异位节律性心动过速室上性阵发性心动过速窦性心动过速窦性P波P波频率>100次/分P－R间期>0.12s【ECG】【治疗】主要针对病因必要时用镇静剂或β－受体阻滞剂窦性心动过速

机理：房室折返/房室结折返。前者为房室旁路参与，后者为房室结双径路。心率通常160-220bpm。P波规律出现，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。阵发性室上性心动过速

P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不等者称为

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，

常见于有肺动脉疾患的病人（下图为多形性房速））。

房性心动过速当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。以波浪式连续的QRS波峰变化为特征表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征其心率在180-250次/min之间变化扭转性室性心动过速ECG房颤P波消失，代之f波100～160次／分室律极不规则，100～160次／分QRS波群大部分正常如宽大畸形为室性差传

ECGP波消失，代之房颤波，室率慢而规则（33次/分）QRS波宽大畸形—室性逸搏心律QRS波越宽大，心律越慢—室性逸搏节奏点越不稳定房颤伴完全性AVB—安装起搏器的适应症房波规则，P波消失，代之“F”波，以II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差<0.02s，频率240-430bpm，AV传导，比例不定，常合并不同程度AV-B房扑3）房扑／颤时心房率及其规律性

4）心室扑动与颤动

心室扑动最严重的致死性心律失常各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200

250次/min心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡心室颤动

心跳停搏前的短暂征象心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200

500次/min扑动与颤动VF特点Vf特点VF和Vf规律、连续、大幅度的正弦曲线波频率约200次/minQRS波群与T波相连，二者难以区分QRS消失，代之以振幅、形态均不规整的基线摆动频率约150-500次/min【ECG】窦性心动过缓窦性心律心率<60次/分常伴窦性心律不齐(sinusbradycardia)ECGP－R间期>正常最高限度，一般＞0.20s（正常P－R间期长短与心率、年龄有关）Ⅰ°房室传导阻滞ECG2:1房室传导阻滞箭头开始每两个P波只有一个下传心室箭头之前的PR也延长2：1阻滞不能确定莫氏Ⅰ型/Ⅱ型因为不知道第二个PR波有无延长按阻滞部位和程度分I型主要由希氏束主干以上房室结区发生病理性传导改变所致P波规则出现，P-R逐渐延长，直至心室漏搏。周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。II型阻滞部位大多在希氏束远侧端，但QRS波群形态仍正常在心室漏搏之前，P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群Ⅱ°A-VBQRS波群脱落之前R-R间距逐渐缩短表现为室率逐渐增快，脱落前R-R最短，脱落后的R-R最长QRS波群脱落时的长R-R间距<任何短的R-R间距的二倍文氏现象莫氏I型即文氏（Wenckebach）现象MorbizI型窦房阻滞与Ⅱ°A-VB的文氏现象相似P－P而不是R－R间期进行性缩短，直至出现长PP间期该长PP间期短于基本PP间期的两倍注意与窦性心律不齐鉴别莫氏I型窦房阻滞【治疗】参见病态窦房结综合征莫氏II型窦房阻滞MorbizⅡ型长PP间期为基本PP间期整倍数要与窦性停搏鉴别（窦性停搏则没有这样的倍数关系）窦房阻滞后可出现逸搏或逸搏心律【ECG】完全性AVB心脏传导阻滞P波与QRS波群完全无关，各自有其规律性室率慢，其频率及QRS波群