CRRT的基础与临床应用

CRRT的基础与临床应用张东吉林大学第一医院ICU主要内容一、CRRT的基础■CRRT的概念■CRRT的基本原理■CRRT的特点与常用模式二、CRRT的临床应用

■CRRT的适应证■CRRT设备选择■CRRT时血管通路的建立

■CRRT的置换液配置■CRRT治疗剂量和血流速

■CRRT的抗凝

一、CRRT的基础

1.CRRT的发展史CRRT的概念■1960年，Scribner等人提出CRRT。■1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。■1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。■1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉2.CRRT的定义CRRT=Continuous连续性,Renal肾脏,Replacement替代,

Therapy治疗。—“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行。”BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996溶质转运机理■扩散/弥散作用Diffusion■对流作用Convection■吸附作用Adsorption溶液转运机理■超滤作用UltrafiltrationCRRT的基本原理溶质移动:从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用溶质随水流移动，产生“溶剂拖移”对流作用滤器的结构bloodoutdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜bloodinBakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.

吸附作用有些膜材料带有吸附特性:(例如AN69膜)■发生在膜表面的吸附■如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层分子粘附在膜的表面或深层超滤作用因压力梯度差做成的液体移动CRRT的特点与常用模式

上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年来RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。■IRRT(intermittentrenalreplacementtherapy)即间断性肾脏替代治疗指单次治疗持续时间<24h的RRT。主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等。■CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)即连续性肾脏替代治疗指治疗持续时间≥24h的RRT。主要包

括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。CRRT不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞和内皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，可以有效的维护危重患者内环境的稳定。CRRT目前已成为急性肾衰竭（ARF）、脓毒症（Sepsis）和多器官功能障碍综合征（MODS）等危重病多器官功能支持治疗的重要手段之一。鉴于CRRT已广泛用于非肾脏病领域的危重病人的治疗，所以将其命名为连续性血液净化（ContinuousBloodPurification，CBP）更为确切，包括所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救1.CRRT的特点2.CRRT对各种溶质的清除机制•

Albumin白蛋白(55,000-60,000)•

Beta2Microglobulin(11,800)•

Inulin(5,200)•

VitaminB12(1,355)•

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•

Glucose(180)•

UricAcid(168)•

Creatinine(113)•

Phosphate(80)•

Urea(60)•

Phosphorus(31)•

Sodium(23)•

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050}}}“小分子”“中分子”“大分子”各种溶质的分子量(molecularweight)用道尔顿（daltons）表示。

代表物质

清除机制小分子溶质（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸

扩散、对流中分子溶质（MW500～5000）

vitB12、万古霉素

对流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介质

对流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

对流CRRT对各种溶质的清除机制BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.小分子vs.大分子的清除3.目前CRRT常用的治疗模式：■SCU/SCUF缓慢连续超滤

SlowContinuousUltraFiltration■CVVH

连续静静脉血液滤过

ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD连续静静脉血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF连续静静脉血液透析滤过

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration中文英文缩写连续性动—静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH连续性静脉—静脉血液滤过continuoushemofiltationCVVH动—静脉缓慢连续性超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF静脉—静脉缓慢连续性超滤venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF连续性动—静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD连续性静—静脉血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD连续性动—静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉—静脉血液透析滤过continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF连续性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液滤过highvolumehemofiltrationHVHF连续性血浆吸附滤过continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日间连续性肾脏替代治疗Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTSCUF

缓慢连续超滤动脉静脉废液CVVH

连续静静脉血液滤过置换液动脉静脉废液CVVHD

连续静静脉血液透析动脉静脉废液透析液PRISMASCVVHDF

连续静静脉血液透析滤过动脉静脉置换液废液透析液二、CRRT的临床应用

1.肾性适应证—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。

（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：

①血流动力学不稳定；

②液体负荷过重；

③处于高分解代谢状态；

④脑水肿；

⑤需要大量输液。

（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：

①尿毒症脑病；

②尿毒症心包炎；

③尿毒症性神经病变。

CRRT的适应证2.非肾性适应证—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：

血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：

CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。（3）急性重症胰腺炎(severepancreatis，SAP):

早期干预重症急性胰膜炎是减轻全身炎症反应综合征，防治MODS的重要环节，为了大量清除毒素和炎症介质可增加超滤量或增加滤过膜的通透性。CBP能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。（4）充血性心力衰竭：

在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷。

（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：

在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡：

①严重水钠潴留伴明显的器官水肿

②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）

③高钾血症（>6.5mmol/L）

④重度酸中毒（PH<7.1）（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：

肌红蛋白（分子量为17,000Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。（8）心脏手术后

心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负荷是常见并发症。（9）药物过量：

CRRT对药物的清除效率与下列因素有关,①药物的血浆浓度；②药物的亲水性；③药物的蛋白结合率。（10）高热：

传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。CRRT的设备选择1.常用血滤机器

Prisma由于管路和滤器是连在一起的,因此当需要更换滤器（如滤器凝血）时，必需将管路一起更换,增加了成本,病人的经济负担也较重。

Accura、BM25、Aquarius、ACH-10等都可以只更换滤器或管路。治疗成本因而降低。

Prisma不能行HVHF治疗。血流量最大180ml/min，净超滤率最大为1000ml/h。CVVH模式下，置换液流率最大4500ml/h；CVVHDF模式下：置换液流率最大2000ml/h，透析液流率最大为2500ml/h；SCUF模式下：净超滤率最大为2000ml/h。

美国百特公司BM25型连续性肾脏替代治疗机（CRRT机）可进行连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）及血浆置换（PE）等治疗，其置换液量可达9000ml/h,可满足高容量血液滤过的需要，最大超滤率可达2000ml/h，可满足重症患者其它输液治疗或营养支持需要。

BM25最大的优点是管路便宜，只相当透析管路的价格，从经济上病人比较容易接受。缺点是只有三个泵，不能行CVVHDF治疗。与四个泵的机器相比，少了一种治疗模式。德国贝朗的Diapact1.优点是超滤准确。

2.缺点就是自检极其复杂。

3.管路全自动冲洗，但是只要稍有疏忽就会自检失败。

4.这款机器还可以做血浆置换和免疫吸附。

5.Diapact的管路比较贵，但是血滤器可以自由选择。

6.对于儿童患者，可以选用滤过面积在1m2以下的血滤器，所以儿童也可作血浆置换。

Accura为百特公司产品，可以同时接三个或四个置换液袋，几小时换液一次，工作量因而大大减少。彩屏视窗设计可旋转360℃，方便临床工作状态下护士在各个角度观察机器的工作状态。有治疗处方调整便捷，治疗方式切换方便的优点。置换液可以有前稀释、后稀释和前后稀释同时补给3种方式。其独特的卷管加热装置可以使每小时6L的液体加热到37℃。

缺点是在季节变换时，压力感受器非常敏感，容易出现“压力漂移”而导致自检失败。治疗时压力感受器过于敏感，血透导管位置稍微不行就可能导致压力频繁报警。

总体来讲，Accura是一款性价比比较高的机器。各种模式都可以进行，除了双重血浆置换。ACH-10是日本旭化成。设计上有其独到之处。没有“平衡秤”，从而杜绝了因平衡秤问题导致的超滤不准确，超滤更加精确。治疗模式更加完善，可以进行双重血浆置换。废液袋满300ML后会自动打开夹子，废液自动流入收集废液的桶中，因此减少了对废液袋的操作，减轻了护士的工作量。可同时连接10个置换液袋，极大的减少了换液次数。治疗过程中报警次数比Accura、Aquarius少。缺点是上机时操作十分繁琐。管路滤器很贵：管路850元，最便宜的滤器650元，但可以换用其它公司滤器。如费森尤斯AV600S仅300元左右。机器报价30余万。2.滤器选择理想的滤器■生物相容性好■通透性高,超滤系数大■能吸附清除中大分子毒素■具有抗凝活性膜对炎症介质的吸附作用■合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质。■水凝胶膜（AN69）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大。CRRT时血管通路的建立1.良好的血管通路■提供充足的血流(IHD200-300ml/min，CRRT150-200ml/min)中等的压力差（低阻力）■持续开放（不发生塌陷、扭结、栓塞）■血管内膜损伤最小(减少静脉血栓和狭窄)2.导管的选择导管尖端导管的再循环■取决于静脉血流与体循环的血流。■反转会增加。■透析较CRRT更明显。颈静脉■操作简单■并发症少■不适合气管切开病人使用■导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm3.血管通路的建立锁骨下静脉■置管技术要求高■易出现并发症■导管选择：左侧：＜20cm右侧：＜15cm股静脉■操作简单■血流量充分■并发症少■适用于气管切开病人■导管的选择：＞20cm4.导管并发症■出血/血肿■气胸/血胸■神经、淋巴管损伤★血栓★感染1.置换液分类（1）乳酸盐缓冲液配方：优点：性质稳定，可以较长时间存储。缺点：有两类病人应避免使用。乳酸代谢能力下降的病人，如：肝功能障碍或肝移植术后病人；乳酸产生增多的病人，如：循环不良、组织灌注不足时，机体乳酸产生过多。（2）碳酸盐缓冲液配方：优点：提高心血管的稳定性，透析中不适应状态显著减少，避免了低氧血症，纠正代谢性酸中毒较快等。缺点：现用现配，不宜放置；会出现沉淀。CRRT的置换液配置2.置换液来源（1）成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）。缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者。（2）自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方。缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制。3.置换液配方置换液的处方原则：置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整；置换液处方应个体化，并随着病情变化和生化指标监测结果进行动态调整。我科采用改进的Port配方：【A液】：0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖液1000ml+10%葡萄糖酸钙30ml~40ml+25%硫酸镁3.2ml，依患者血钾水平加入适量10%氯化钾溶液5～10ml左右。【B液】：5%碳酸氢钠250ml。以上2组液体不同通道同步输入，B液不加入A液中，以免离子沉淀。对于重症疾病患者糖代谢障碍或原有糖尿病的患者易引起血糖升高，为避免高糖血症，可将【A液】中5%葡萄糖液500ml改成灭菌注射用水500ml。

治疗剂量指CRRT过程中净化血液的总量。对于筛漏系数为1的小分子溶质来说，置换液流速接近血浆清除率，因此临床上以置换液（或置换液+透析液）速率间接反映单位时间CRRT的治疗剂量，以ml/Kg•h计算。CRRT的治疗剂量和血流速

CRRT治疗剂量应依据治疗目的、患者的代谢状态、营养支持的需求、心血管状态、血管通路和血流量状况、有效治疗时间以及疗效/医疗成本的比值来设定CRRT的治疗剂量。

A.单纯急性肾衰竭：高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后，CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别，治疗剂量设定为20～35ml/h/kg较为合理。

B.合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的，治疗剂量＞50ml/h/kg的HVHF。CRRT血流速的设置主要取决于：A.治疗模式：CRRT的血流速一般从50ml/min开始逐渐增加，SCUF