临床心电图教学新 Microsoft Office PowerPoint 97-2003 幻灯片

临床心电图教学渭南市中心医院心血管内科郑建鹏

（一）

如何阅读心电图？R心脏除、复极与心电图关系示意图心电图纸

定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec心率的检测

R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分心率100次/min心率＝300÷大格个数R-R间距为2个大格，心率＝300÷2＝150次/分第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?

如有“P”波-----是否按规律出现?频率?

“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。

时间:﹤0.12s

振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mv

Ptfv1＞-0.04mm·sIsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特点是否正常：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。第二步:看PR间期正常值：0.12—0.20Sec

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR间期正常值：0.12—0.20SecqRs波有没有,是否存在?

如有qRs波-----是否按规律出现?

P波与qRs波关系如何,是否恒定?看qRs波波型特点是否符合正常：

肢导联特点，看心电轴是否正常

,有无左偏或右偏

胸导联特点，V1、V2、rS型,V5、V6、qRs型。有无异常Q波。时间:正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。

aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。第三步:看qRs波IsThis12LeadECGnormalorabnormal?肢导联特点，看心电轴是否正常

,有无左偏或右偏

胸导联特点，V1、V2rS型,V5、V6qRs型有无异常Q波。第四步:看ST段有否偏移？正常多为一等电位线

ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜0.05mv

IsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST段ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mv

ST压低：＜0.05mv第五步:看T波方向：多与QRS波群主波方向一致，

Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，

若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下

振幅：多

1/10R

第六步:看QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间

正常：0.32—0.44s（二）正常心电图窦性心律的基本特征：①.P波规律出现；②、P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立，aVR。倒置。③、心率：60～100次/分；④、P-R间期0.12～0.20秒。正常心电图1、窦性心律；2、心率60-100次/分；3、电轴不偏；4、P-QRS-ST-T无异常正常心电图P波1）P波：代表心房肌除极的电位变化；

2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；P波振幅：肢导＜0.25

mV，胸导＜0.2

mV

；

P波时相:＜0.12s。

V1V1导联的P波常常为双相。正相波--右房除极，负相波--左房激动。正常心电图P-R间期1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.12～0.20S。1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相＜0.12s。

-Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波正常心电图QRS波V1-V6导联典型的QRS波形态变化QRS波群命名示意图代表心室除极结束到复极开始的时间。ST段的重要性在于它是否抬高或压低！抬高：V1～V2导联≤0.3mV，V3导联≤0.5mV，其它导联≤0.1mV；压低：任何导联的ST段压低都≤0.05mV；正常心电图ST段正常心电图T波T波代表心室复极的电位变化；T波的方向：与QRS主波的方向一致；（若V1向上，则V2-V6导联不能向下）T波振幅：一般应≥同导联R波的1/10，T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；正常心电图QT间期代表心室除极和复极的总时间.

QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，通常情况下QT间期应为0.35～0.44s，QT间期U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2～V4导联最明显。多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。正常心电图U波低钾血症患者V1～V3明显的U波U自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’心脏转位顺钟向转位逆钟向转位正常心电图（目测法）

正常电轴电轴右偏电轴左偏极度右偏导联I导联III

心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：

观察I和III导联QRS波主波方向。

‘尖对尖向右偏、口对口向左偏’。心脏电轴（三）异常心电图1)心电图表现:P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房异常。左心房扩大V1Ptfv1≥0.04s右心房扩大

心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”。左室肥大（一）左室高电压的表现

1)V5或V6的R波>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV（男性）;>3.5mV（女性）。

2)RI>1.5mV，RaVL>1.2mV

或RI+SⅢ>2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。1)RV5>2.5mV

或RV5+SV1>4.0mV2)心电轴左偏。3)并ST段下移,T波倒置。右心室肥厚（一）右心室肥厚的心电图诊断标准

1)V1导联的高R波（R/S>1）,Rv1>0.5mV。

2)Sv5>1.05mV（重症可>1.2mV）。

3)aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1～V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I

和aVL导联深的S波。心电图特点:Rv1>0.5mV

、P波≥0.25mV、电轴右偏V1～

V3导联T波倒置心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：出现与正常方向相反的T波。

（T波倒置深而对称，强烈地提示心肌缺血，称冠状T。）心肌缺血T波正常T波高尖T波双向T波倒置T波低平不稳定性心绞痛患者：

ST波段下移及T波倒置胸痛患者，伴一过性的ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。1）缺血型改变：T波异常。2）损伤型改变：主要为ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；（即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波）

。急性心肌梗死下、侧壁心肌梗死：

Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联ST段抬高

I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。心肌梗死心电图的演变过程心梗的定位诊断广泛前壁前间壁前壁前侧壁高侧壁下壁后壁V1V1V3V5ⅠⅡV7V2V2V4V6aVLⅢV8V3V3V3

aVFV9V4

V4

V5

V6

左前降支动脉病变右冠状动脉或回旋支远端病变回旋支近端病变陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸导联电极的放置心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象）捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率>100次/分称为窦性心动过速窦性心动过速

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分称为窦性心动过缓窦性心动过缓严重的窦缓(心率<40次/分，很少见）

1）窦性心律：

P波规律出现；

P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一导联P-P间期差>0.12s为窦性心律不齐。窦性心动不齐0.84s0.64s差0.2s0.92s1.26s差0.34s窦房阻滞窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）1.38s0.69s窦性停搏4.4

s后产生交界性逸搏1）表现无P波的长的停搏，

2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。窦性停搏心电图特征：持续性窦性心动过缓<50bpm；窦房阻滞、窦性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。病态窦房结综合征房性早搏心电图特点：

提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；

P’-R间期>0.12s；

大多数代偿间期不完全；

P’后可无QRS波（房早未下传）；

P’下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.交界性早搏心电图特点：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R-P’<0.20s）；代偿间期常完全。交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。室性早搏心电图特点：1）提前出现的QRS-T波、

2）无P波或相关P波；

3）QRS波宽达畸形>0.12s、

4）T波与QRS主波方向相反；

5）代偿间期完全。室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。1组2组3组

主要包括三种类型：房性心动过速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；心房扑动（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；心房颤动（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；3）快速性房性心律失常房性心动过速心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分；异常的P波形态与异位起搏点有关；心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。多形性房速

快速性房性心律失常房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）快速性房性心律失常地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常

心房扑动是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。心电图上可见频率为300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次／分。快速性房性心律失常

心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的F波（下图）心房扑动的节律条（频率150次／分）快速性房性心律失常心房扑动（150次／分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）快速性房性心律失常不等比下传的房扑快速性房性心律失常

心房颤动：为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％；房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350

－600次／分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常V1导联的房颤波快速性房性心律失常心房颤动的节律条

快速性房性心律失常4）预激和室上速室上性心动过速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。分为房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（ANRT）。预激和室上速房室结折返性心动过速显示慢和快传导经路、最终均通过房室结和His束的下半部分到最后常见的通路预激和室上速心房早搏脉冲进入快径路不应期，允许传导仅到达慢径路（左）。脉冲到达His束时，快径路可能恢复，允许后向传导至心房、所致的“环形运动”产生慢－快性房室结折返性心动过速（右）预激和室上速预激综合征存在Kent束－为心房和心室电传导提供通路预激和室上速顺向性（左）和逆向性（右）房室折返性心动过速的机理预激和室上速快慢型房室结折返性心动过速被称为长RP心动过速、较难与房速鉴别。预激和室上速顺向性房室折返性心动过速（左）清楚地显示QRS之后的逆性P波。预激综合征患者逆向性房室折返性心动过速显示宽QRS波（右）。预激和室上速预激综合征旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。旁道可以在房室沟之间的任何部位。10％患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。心电图特征

窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。预激和室上速

窦性心律时，旁道产生一个短的PR间期和delta波

预激和室上速预激综合征A型（V1导联的R波主波向上）

预激综合征B型（V1导联为负相的QRS波）预激和室上速预激综合征伴房颤的危害

无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次／分），可恶化为心室颤动的危险。预激和室上速

预激综合征合并心房颤动预激和室上速

预激综合征合并心房颤动预激和室上速5）快速性室性心律失常室性快速性心律失常主要包括：室性心动过速（VentricularTachycardiaVT）；非阵发性室性心动过速（NonparoxysmalVT）；逆转性室性心动过速（TorsadedepointTDP）；多形性室性心动过速（Multiple-morphismVT）；心室扑动和心室颤动（VentricularFibrillation）室性心动过速显示除极波的方向异常，造成电轴异常。快速性室性心律失常非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）

快速性室性心律失常

单形性和多形性室性心动过速快速性室性心律失常QRS波很宽的室性心动过速快速性室性心律失常分枝性心动过速伴窄QRS波

快速性室性心律失常aVR导联单形性室性心动过速发作时电轴发生改变快速性室性心律失常单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）快速性室性心律失常夺获波

快速性室性心律失常融合波

快速性室性心律失常负向同性性－90岁老年女性充血性心力衰竭