医院感染管理与监控

医院感染管理与监控王书会医院感染管理科二○○五年七月主要内容导论医院感染流行病学特征医院感染的预防与控制一、导论医院感染与医疗安全密切相关全球60亿人口中，每年大约3亿人因病住院治疗，平均8.7%的住院病人发生医院感染,其中，约有：500万人患医院感染；150万人死于医院感染；延长4500万个住院日；增加支出65亿美元（WHO，2002）医院感染与医疗安全密切相关在美国，医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡（Jarvis,2000);根据2001年对我国193所医院的现患率调查，大多数医院的医院感染现患率在4%-8%。医院感染与医院效率密切相关病人住院时间延长—外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）。医院感染与医院效率密切相关医疗费用增加美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000);

国内据中山医大附一院、湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元。医院感染与医院效率密切相关

对医院的负面影响影响医疗质量；影响医院的信誉，甚至生存；引起医疗纠纷。

医院感染发生率随国家经济水平而有不同，美国：5%、英国：7.5%、日本：5.8%、我国约：9.7%，各国的NI发生率据报道为3%-17%。医院感染暴发实例

新生儿鼠伤寒暴发

1991年11月,某医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病，23名婴儿死亡，死亡率41.82%，调查中发现,该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

克雷伯氏菌感染暴发1995年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；沙门氏菌感染暴发1996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行；医院感染事件事例龟分枝杆菌脓肿亚种感染1998年4月至7月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的1.73%强化戊二醛消毒剂，当作20%的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致使166人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达66%，感染者中年龄最大的50岁,最小的仅1岁半,绝大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失2-3个亿，间接损失6-7个亿，医院基本处于关门状态。

医院感染事件事例“非典”的流行

2003年春季,一场突如其来的战役“非典”席卷全国,给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有,其中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之高？为什么有的医院感染率很高,而有的则很低？医院感染事件事例术后病人急性结膜充血征暴发2004年7月至10月，青岛市某医院住院手术后病人中36例发生了急性结合膜充血综合征，调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药物有关，此次事件提醒对化学因素（药物因素）及物理因素引发的医院感染也应当引起高度的重视。医院感染事件事例以上这些事件的发生，均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节,因此，医疗机构应给予充分重视、加强管理。从医院管理的角度来看，应该进一步提高对加强医院感染管理工作的认识，建立并加强医院感染管理专门机构，配备专门人员；定期对管理人员、医护人员等进行培训；建立完善的监测手段；统一有效的消毒制度等；并按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，杜绝一切可能的感染事件的发生。启示二、医院感染流行病学特征医院感染流行的基本环节包括三个基本因素，即感染源、感染途径和易感者三个因素组成一个感染链。外源性医院感染链：感染源、传播途径、易感者内源性医院感染链：感染源、感染途径、易感部位。医源性传播：凡是通过医院诊疗护理活动造成的感染传播都属于医源性传播。医院感染流行病学特征传播途径：

1.接触传播：病人≒病人；病人≒医护；手；仪器设备

2.空气传播：空气媒介（SARS)

3.共同媒介传播：水、食物、医源性（血、药、诊疗器械和设备、一次性用品等）

4.生物媒介传播：蚊、鼠、蟑螂等医院感染流行病学特征流行形式散发性：一定人群中，以相似的发病率发生新病例，病例之间缺乏联系。暴发性：具体判断有时并非容易，表现为：--医院感染病例突然增加--新出现的感染病例，或长期不存在的某种感染，一旦出现一个病例，或一个地区第一次发生未被认识的感染。--同时或短时间出现两例或以上的同类感染，感染源来自医院。--感染部位、病原菌或病原菌加感染部位发病率高于平时2-2.5倍医院感染流行病学特征易感人群：机体免疫功能严重受损者婴幼儿及老年患者营养不良者接受各种免疫抑制剂治疗者接受各种侵入性操作者长期应用广谱抗菌药物者住院时间长者手术时间长者医院感染流行病学特征病原体分布：G+菌：占27.32%,以金葡菌(MRSA)、表皮葡萄球菌和肠球菌为主G-菌:占48.19%,以大肠、铜绿、肺克、肠杆菌属和不动杆菌为主真菌:占23.58%，以白色念珠菌为主医院感染流行病学特征医院感染的主要部位：上呼吸道：27.12%下呼吸道：26.78%消化道：10.87%泌尿道：10.37%外科切口：9.06%皮肤软组织：5.46%以上感染约占全部感染的90%。三、医院感染的防治医院感染概念医院感染（NosocomialInfection)：1、指病人在入院后发生的感染，在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期。（CDC，1980）2、凡住院病人、陪护人员或者医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，无论在医院期间是否出现症状，均属医院感染。（WHO，1987）3、指病人在医院内获得的感染，包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。（MOH,1990）医院感染的分类

内源性医院感染：又称为自身感染，指在医院内发生，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。外源性医院感染：也称交叉感染，指病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。包括从病人到病人、病人到医务人员的直接感染。母婴感染：指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。病人入院时已存在或处于潜伏期的感染，为社区获得性感染,不属于医院感染。对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院后第一天算起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；潜伏期不明确者一般认为入院48h后发生的感染可初步判定为医院感染；病人出院后发生的感染，认定与上次住院有直接关系者，为医院感染。一般的慢性感染性疾病在医院内急性发作，如未发现新的病原体，虽可诊断为感染症，但不能定为医院感染。医院感染的诊断原则医院感染预防管理系统

有三个子系统：医院感染监测、医院感染管理、医院感染控制。三者互相联系，互相制约，缺一不可。以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，应用系统工程的原理为医院感染的控制服务。医院感染的防治医院感染的预防标准预防是控制医院感染最有效、最简单的方法

基本概念：

认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防基本特点1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至其他病人；3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防预防措施洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施。研究证明：有效地洗手可以清除90%的细菌；有效地洗手可以避免60%医院感染的发生。标准预防

奥地利维也纳大学总院

产褥热的死亡率年代产科医生和学生接生助产士接生1846459/4010（11.5%）105/3754（2.8%）184845/3356（1.3%）（1.3%）*引入洗刷手技术后手部皮肤的清洁与消毒洗手指征:接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、烧伤病房等重点科室时，戴口罩和脱隔离衣前后；脱手套后。洗手方法：六步洗手法（卫生部规范中要求）六步洗手法1.掌心对掌心搓揉

2.手指交叉，掌心对手背搓揉

3.手指交叉，掌心对掌心搓揉

4.双手互握搓揉手指

5.拇指在掌中搓揉

6.指尖在掌心中搓揉

手部卫生实施整体趋势美国康奈蒂格州，纽黑文市，耶鲁-纽黑文医院具体措施：接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；脱去手套后立即洗手；一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。标准预防自我防护：针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，与下列高危操作密切相关：将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；将针罩罩回针头；处理污物时（用过的一次性输液器、注射器等）；在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤；将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中，处理时造成刺伤。标准预防建议：绝对不要将针罩罩回针头；一定要罩回时，请运用单手套法；尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；手持无针罩的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。标准预防锐器伤的预防如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：9292）。被HBVA（+）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白(0.06ml/kg)，同时进行血液乙肝标志物检查，HBSAb(-)者完成乙肝疫苗lOug、5ug、5ug（按0、1、6月间隔）注射，定期随访。四、医院感染监测医院感染病例监测医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握医院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体的特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。100张病床以下：感染率为7%100-500张病床以下：感染率为8%500张病床以上：感染率为10%一类切口手术部位感染率分别低于1%、0.5%和0.5%。医院感染病例报告卡科室床号姓名住院号感染日期感染部位报告人：年月日此卡24小时内送至：医院感染管理科（进修楼二层）医院感染流行与暴发预警方案工作流程

医院感染病例散发流行暴发临床科室送检标本填报感染卡隔离治疗病人院感染科咨询指导预防控制临床科室院感染科医务处分管院长（根据情况上报）卫生厅送检标本填报感染卡隔离救治病人做好心理支持实地开展勘察进行检测及流行病学调查指导相应科室做好控制工作成立领导小组研究和领导医院感染的控制组织抢救或诊治工作成立专家组进行病情会诊分析原因，提出控制办法消毒灭菌效果监测使用中消毒剂、灭菌剂消毒剂：每季度一次，其细菌含量须<lOOcfu／ml。不得检出致病性微生物；灭菌剂：每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测。压力蒸汽灭菌监测工艺监测：每锅进行，并详细记录。化学监测：指示卡和胶带每包都有。生物监测：每月进行；指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢。B-D试验：预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行。消毒灭菌效果监测紫外线消毒效果监测包括日常监测、灯管照射强度和生物监测。日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测：每半年一次。对新的和使用中的紫外灯管：应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于90µW／cm²，使用中灯管不得低于70µW/Cm²。消毒灭菌效果监测消毒后内窥镜及其它消毒物品的监测每季度进行监测，细菌总数≤20cfu/件不得检出致病微生物消毒灭菌效果监测灭菌后内窥镜、活检钳和灭菌物品每月进行监测不得检出任何微生物消毒灭菌效果监测血液净化系统监测每月对入、出透析器的透析液进行监测当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值：透析器入口液细菌菌落总数必须≤200cfu／ml，出口液细菌菌落总数必须≤2000cfu／ml，不得检出致病微生物。消毒灭菌效果监测环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。消毒灭菌效果监测五、医院感染的管理医院感染管理：随着我国法制的不断完善，医院感染管理正在逐步实现由经验向法规过度；管理从注重效果向注重过程转变；医院感染的监、控、管出现新理念：1、监测强调前瞻与目标，2、控制强调合理（包括合理使用抗感染药、消毒与灭菌方法、一次性无菌医疗用品），3、预防强调标准预防。国家高度重视医院感染1988年颁布《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》1989年将医院感染列入《医院分级评审标准》1999年颁布《医院消毒技术规范》（第二版）2000年颁布《医院感染管理规范》（第二版）2001年颁布《医院感染诊断标准》（试行）2002年颁布《医院消毒管理办法》2002年颁布《消毒技术规范》（2002年版）2004年颁布《二级医院建立医院感染科》建立健全医院感染管理组织机构医院感染管理委员会：医院感染管理科医务处门诊部临床相关科室护理部检验科消毒供应室药剂科手术室预防保健科设备科后勤抗感染药物临床应用专家医院感染管理科

临床科室医院感染管理小组

科主任监测医师护士长监测护士

注:院长或业务院长任主任开展医院感染知识的全员培训举办各级各类培训班，使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染地有效控制。医务人员在医院感染管理中的职责严格执行医院感染管理的各项规章制度（如：无菌技术操作规程）等。掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理用药。掌握医院感染诊断标准。发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告.参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。合理使用抗生素医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。临床医师应提高用药相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。加强消毒灭菌与隔离医务人员必须遵守消毒灭菌的原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。根据物品的性能选择适宜的消毒或灭菌方法；连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

一次性物品的用后处理

使用后一次注射器、输液器和输血器等物品按当地卫生行政部门指定的单位定点回收，集中处理，严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃。医院必须建立定点回收制度，设专人负责定点回收工作，每个科室使用后加强管理，严防人为流失。凡参与一次性医疗物品处理的人员必须经培训合格加强个人防护。一次性物品严禁重复使用医疗废物管理医疗废物管理的基本原则——维护人的健康和安全——保护环境和自然资源对医疗废物管理实行全过程控制产生分类收集储存运送处理医疗废物管理对容器的特殊要求锐器：防渗漏、耐刺的容器（利器盒）贮存—贮存地有明显标志—时间不能过久（≤48小时）—容器绝对密封—特殊废弃物需要特殊处理转运—转运过程应密闭医务人员职业暴露与防护艾滋病的流行病学1981年美国疾病控制中心（CDC）报告首例AIDS。1985年中国大陆发现第一例AIDS患者，为34岁男性，美籍阿根廷人，有同性恋史。艾滋病传播迅速，病死率极高，在全世界范围内，艾滋病在死因谱中排第4位。全球艾滋病流行情