参数在床边,我们怎么用

参数在床边，我们怎么用?

来自血流动力学监测的临床实践浙江医院ICU

龚仕金2011-12-24常山参数在床边，我们怎么用?

来自血流动力学监测的临床实践您期望获得哪些信息？为什么需要血流动力学监测参数？常用血流动力学参数的临床意义血流动力学床边参数的临床实践血流动力学评价的方法CVPSwan-ganz导管picco临床表现评估容量反应性CO或SV≥12-15%一般监测不同的场所，我们选择什么目标指导治疗？静态评价指标脱水的迹象：皮肤弹性下降、口渴、腋窝干燥、高钠、高蛋白、红细胞压积增高低血容量循环体征：心动过速、低血压、血乳酸增高、肢端皮温降低肾脏灌注下降：尿液浓缩(尿钠低、尿渗高)、与血肌酐相比血尿素氮增高、持续代谢性酸中毒动态评价指标体位与血压、动脉压或每搏量受呼吸影响、被动抬腿、液体治疗反应组织灌注评价指标乳酸及清除率，SvO2，DO2、VO2血流动力学评价指标低血容量的临床表现多数缺乏特异性低血容量可以引起心动过速，发热、疼痛和呼吸衰竭等也可以导致心动过速除大量失血(>1000m1)外，多数临床表现对于判断低血容量或脱水状态敏感性较低心肺储备功能较好的年轻人以及部分老年患者单纯依靠临床表现判定容量状态并不可靠BellomoR．CritCare，2008，12：130临床评价肺和体循环血流动力学的正确率确定每位患者治疗目标?血流动力学监测的目的并非单纯获得某些数据更为重要的是如何正确评估休克患者的循环状态，并确定血流动力学治疗目标循环容量灌注压力组织灌注BellomoR．CritCare，2008，12：130容量管理需要目标TheacutelyillpatientVOLUMESTATUSHypervolemiaHypovolemiacomplications我们的目标optimalCOcorrelateswiththelowestrateofperioperativecomplications.ARDS亦然！BundgaaardNM,etal.ActaanaesthesiolScand.2007;51(3):33d1-340AbbasSM,etal.Anaesthesia.2008;63(1):44-5174岁男性。重症肺炎、感染性休克入ICU，有COPD史因低血压接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染等治疗机械通气，IPPV，FiO270%，PEEP10cmH2O放置中心静脉导管后，监测CVP指导液体治疗CVP12cmH2O，BP112/65mmHg，但尿量仍少20ml/h，Lac3.17mmol/L，SVO261%决定采取补液试验：15分钟内快速静滴生理盐水250ml复测CVP

13cmH2O，继续补液吗？如果复测CVP

16cmH2O，还将继续补液吗？Case1治疗需要目标导向CVP导向的容量负荷试验

2～5cmH2O原则PiCCO：(Doba5ug/kg/min，Dobu10ug/kg/min) CO4.1L/minCI 2.44L/min/m2

CVP16mmHg PAWP 18mmHg

SVV30% ITBVI 741ml/m2

EVLWI7.5ml/kg PVPI 3.1%下一步治疗临床该病人CVP16cmH2O，BP85/55mmHg，尿量仍少15ml/h，Lac4.27mmol/L，SVO259%。下一步将如何治疗？继续补液吗？根据CVP判断右心室前负荷和(或)循环容量CVP与心脏前负荷(即右室舒张末容积)呈正相关关系一般认为，CVP低于正常值下限提示循环容量不足而CVP高于正常值上限则提示循环容量过多BellomoR．CritCare，2008，12：130感染性休克患者的CVP维持在8～12mmHgCVP监测适用于血流动力学相对稳定患者评价循环容量状态既往健康的低血容量性休克患者进行复苏治疗时，CVP监测能够提供非常有价值的资料在某些情况下，CVP监测还可以鉴别休克类型低血容量性休克时CVP降低心包填塞时CVP升高BellomoR．CritCare，2008，12：130并非意味着应将每位感染性休克患者的CVP均维持在8～12mmHg范围CVP与心室舒张末容积的关系心脏顺应性影响胸腔内压、正压通气参数设置、自主呼吸强度及心脏后负荷密切相关COPD患者由于肺动脉高压导致右室顺应性降低，所以即使CVP高达20mmHg，也并不意味着循环容量过多正常人直立时CVP即为负值，据此不能判断循环容量不足CVP并不能准确反映危重患者的左心室前负荷，而且也不能预测患者的输液反应性BellomoR．CritCare，2008，12：130不应简单以CVP数值高低作为判断循环容量的惟一指标当对CVP数值提示的容量状态存在疑问时，临床医生应当寻找其他的证据判断容量状态经典容量负荷试验15～20min内快速输注晶体液250～500ml(或等量胶体液)每10min监测CVP或PAWP并根据2-5原则或3-7原则对容量状态进行评估患者心率及血压的变化趋势判断容量状态在快速补液时，心率明显下降，血压升高，则提示存在低血容量CVP在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义BellomoR．CritCare，2008，12：130血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力呼吸对压力监测的影响PEEP对压力的影响a

ba

由于PEEP，呼气末测量的压力较真实的压力高PEEP增加时胸內压↑，静脉回流减少导致：Cardiacoutput↓，

BP↓，PAWP↑

呼吸机暂时撤离或减PEEP时胸內压↓,静脉回流增加导致：Cardiacoutput↑BP↑，PAWP↓

体位对CVP的影响0°15°30°压力换能器的归零点和左心房的位置必须在同一水平面上，否则对PAWP值的影响很大不适当的归零(Staticresponse)MechanicalVentilationVenousReturnRVEDVRVSVLVEDVLVSVRespiratoryVariationsinLVStrokeVolumeStaticParametersvs.DynamicParametersPulmonaryVasculartransittimePiCCO容量参数全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW每搏量变异SVV通过对热稀释曲线的分析，可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)PiCCO监测指标正常值及意义CI3.5-5.5L/min/m2CI低于2.50l/min/m2时应考虑出现心衰低于1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时应考虑为心源性休克ITBI850-1000ml/m2小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重GEDI680-800ml/m2

小于低值为前负荷不足，大于高值为前负荷过重ELWI3-7ml/kg

大于高值为肺水过多，将出现肺水肿Case274岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊室检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液常规监测所见：为什么她会出现低血压?心超检查：心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够，此时已经补液3487ml低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?？由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，于是鉴于她一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管(病人已经放置了一条中心静脉导管)，结果大量补液新鲜冻血浆白蛋白CO升高补液后SVV(每搏量变异)下降调整治疗与监测来自Case2的经验病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低以SVV为指导的目标治疗

JochenMayer，etal.CriticalCare201014:R18为什么SVV不能指导我？74岁男性，有冠心病、慢性房颤和心力衰竭病史因气促入住ICU，气管插管，机械通气呼吸机设置，SIMV12，PEEPFiO250%，自主呼吸28次/分接下来治疗过程中需要评价容量与心功能，放置PiCCOPiCCO连续测量参数：CVP8mmHg，CI1.94L/min/m2，SVV30%因SVV大、CVP低，决定补液，结果气促，大量血性痰PiCCO：CVP8mmHg，CI1.94L/min/m2，SVV30%ITBVI1471ml/m2，EVLWI15.5ml/kgMajorLimitationsofDynamicParametersforFluidResponsivenessAssessmentMechanicalVentilationGeneralAnesthesiaTidalvilume>8ml/kgNoarrhythmiaHR/RR<3.6RVdysfunction…?开放胸腔的病人不能使用SVVPPVSPV◊POP需要其他指标Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,1992压力和容量指标反映前负荷心排指数（ΔCI）变化与中心静脉压（ΔCVP）、肺楔压（ΔPCWP）、胸腔内血容积（ΔITBI）变化的关系ITBV比PCWP更好地反映前负荷PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV优于CVP及PAWPITBV和GEDV不受机械通气的影响，比CVP及PAWP更正确地提供前负荷的信息CVP和SVV的困惑?Werecentlyfoundthat40%ofpatientwithaCVPbelow6mmHgdidnotrespondtofluidRespiratoryvariationsofPP(SVV)haveahighpositivepredictivevaluebutverylownegativevalueBafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344BafaqechF,MagderS.CVPandvolumeresponsivenessofcardiacoutput.AmJRespirCritCareMed2004;169:A344体位改变对预测液体反应性的重要性PassiveLegRaising(PLR)自体容量负荷试验相当于150-300ml容量