危重病患者的血流动力学监测

危重病患者的血流动力学监测天津医科大学第二医院ICU

陈兵

重症患者的识别什么是重症患者？

器官功能已经出现损害或有潜在可能性发生损害的患者特点:

器官功能受损或储备下降

免疫功能低下或紊乱

采用多种侵入性诊治手段

发展快、预后差血流动力学监测内容什么是血流动力学监测为什么要行血流动力学监测如何行血流动力学监测什么是血流动力学监测基本概念有哪几种方法监测内容什么是血流动力学监测血流动力学(hemodynamics)

是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测(hemodynamiemonitoring)

是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗的指导。什么是血流动力学监测血流动力学监测方法1、无创伤性血流动力学监测2、有创伤性血流动力学监测什么是血流动力学监测无创伤性血流动力学监测

(noninvasivehemodynamicmonitoring)是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能参数。

特点：使用安全方便，患者易于接受。什么是血流动力学监测有创伤性血流动力学监测

（invasivehemodynamicmonitoring）是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。优点：直接、全面缺点：对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。什么是血流动力学监测监测内容动脉压监测心率、心律监测中心静脉压监测肺动脉压监测心排出量监测周围循环监测什么是血流动力学监测COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力为什么要行血流动力学监测目的：重症患者的需要，医学进展，治疗水平提高，重症患者存活时间逐渐延长，对这些患者的临床评估，需要定量的、连续的、可重复的监测方法，为临床治疗提供数字化依据。血流动力学监测的主要目的：是进行循环功能的判断，即判断患者的血容量、心泵功能等情况，以指导治疗和判断预后。指征：所有患者如何监测一、动脉压监测动脉压（arterialbloodpressure，BP）即血压,是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，最基本的心血管监测项目。血压可以反映心排出量和外周血管总阻力，同时与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。血压的监测方法可分为：无创伤性测量方法、有创伤性测量方法。如何监测NIBP的优点：①无创伤性，重复性好；②操作简单，易于掌握；③适用范围广泛，包括各年龄的病人和拟行各种大小手术的患者；④自动化的血压监测，能够按需要定时测压，省时省力；⑤能够自动检出袖套的大小，确定充气量；⑥血压超过设定的上限或低于下限时能够自动报警。如何监测有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。如何监测适应证①各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；②体外循环心内直视手术；③需行低温和控制性降压的手术；④严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；⑤需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；⑥需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；⑦呼吸心跳停止后复苏的病人。如何监测测压途径有：①桡动脉②肱动脉③尺动脉④足背动脉⑤股动脉如何监测二、中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）:是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压.CVP的正常值为5~l0cmH2O。意义：如果CVP<2~5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有一定的参考价值。如何监测适应证1．严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2．各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3.需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4．需接受大量、快速输血补液的病人。如何监测测压途径：①右颈内静脉；②锁骨下静脉；③颈外静脉；④股静脉。如何监测CVP监测临床意义CVP升高：1右心功能不全。如：心衰、心源性休克、心包填塞等。

2补液补血速度过快、过量。3肺循环阻力增高。CVP下降：血容量绝对或相对不足如何监测CVP和BP同时监测，更有意义CVP↓，Bp↓；提示有效血容量不足CVP↑，Bp↓；提示心功能不全CVP↑，Bp正常；提示容量负荷过重或右心衰CVP进行性↑，Bp进行性↓；提示严重心功能不全或心包填塞CVP正常，Bp↓；提示心功能不全或血容量不足如何监测三、肺动脉压监测1.漂浮导管（Swan-Ganz导管）2.由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP)。3.当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP)如何监测4.PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。5.中心静脉压不能反映左心功能，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP和PAWP监测是很有必要的。6.正常值：（PASP）15～20mmHg,（PADP）6～12mmHg,（PAMP）9～17mmHg,（PAWP）5～12mmHg。如何监测适应证1．ARDS患者的诊治；2．低血容量性休克患者的扩容监测；3．指导与评价血管活性药物治疗时的效果；4．急性心肌梗死；5．区别心源性和非心源性肺水肿。如何监测并发症1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉破裂和出血；4、其他并发症有：感染、肺栓塞、导管打结等。如何监测四、心排出量监测心排出量（cardiacoutput,CO）：是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。根据Startling曲线，CO对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义。如何监测测量CO的方法1、温度稀释法（即热稀释法）；2、心阻抗血流图；3、食管、气管多普勒技术等。如何监测经食管超声心动图（transesophagealechocardiography,TEE）1．和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2．不影响心血管手术而行连续监测。3.更清晰地观察到一些重要结构，如，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等。4．不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。在心血管手术中，经食管超声心动图主要用于监测和诊断。如何监测五、周围循环监测周围循环能够反映人体外周组织的灌流状态。动脉压与体循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。如何监测周围循环监测监测的指标（一）毛细血管充盈时间2−3s（二）体温中心温度与外周温度差<20C（三）尿量30ml/hPICCO（Pulseindicatorcontinuouscardiacoutput）

脉波指示剂连续心排血量监测技术

PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓分析技术PULSIONdisposablepressuretransducerPiCCOMonitoringKitPV8115CentralvenouscatheterPULSIOCATHArterialThermodilutionCathetere.g.PV2015L20TemperatureinterfacecableM1643A