慢病患者健康管理流程(2013.11.8终版)

慢性病患者健康管理黑龙江省疾病控制中心靳林2013.11哈尔滨1健康管理的内容《国家基本公共卫生服务规范》根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行慢性病筛查和患者管理时的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。评估：指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程；分类：是根据评估结果确定患者病情控制程度以便给予不同的处理处理：对患者进行治疗，包括开处方、开展针对性健康教育与康复指导、预约下次随诊时间。◎主要内容◎一、慢病患者的筛查二、慢病患者的随访三、慢病防治的适宜技术四、转诊五、实践讨论一、慢性病患者的筛查高血压筛查流程图一、慢病患者的筛查（一）适用对象

第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。

血压必须筛查，血糖建议筛查。（二）目的1、及时发现原发性高血压患者及2型糖尿病患者2、将已确认的患者纳入健康管理一、慢病患者的筛查（三）工作流程1、测量血压/检测血糖2、评估患者有无危险情况3、依据既往疾病情况和血压/血糖控制情况，对患者进行分类管理诊断标准高血压糖尿病要求非同日三次测量静脉血浆限值收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg空腹≥7.0mmol/LOGTT2h≥11.1mmol/L症状+任意时刻≥11.1mmol/L仪器与要求汞柱血压计上臂式电子血压计葡萄糖氧化酶法排除影响因素肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、药物影响并发感染、应激，饮食过量，药物影响一、慢性病患者的筛查（四）高血压患者筛查工作流程1、测量血压（1）35岁以上居民首诊测压，测压率要达90%以上，且要留有测血压证据。（2）测双侧上臂血压值（3）评估病情，正确处置

正常人双上肢的血压差别一般

不超过10毫米汞柱，少数可

达20毫米汞柱。超过20毫米汞柱可能就有临床意义了。建议转诊大医院确诊。差别过大可见于主动脉缩窄、大动脉炎、动脉导管未闭、锁骨下动脉发育异常等

患者随访时，以血压较高一侧为准。测量双侧上臂血压评估病情，正确处置①收缩压≥200mmHg，舒张压≥120mmHg。警惕急进性高血压或高血压危象。处置：监护;静脉用药降压治疗;判定靶器官受累程度，对症治疗;尽快转诊。②收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。警惕高血压危象。处置：监护;三药联合降压;判定靶器官受累程度，对症治疗;观察2小时，转诊或继续观察治疗。③收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg。继续筛查（随访）步骤。2、检查有无危险情况（1）意识改变（2）剧烈头痛或头晕（3）恶心呕吐（4）视力模糊、眼痛（5）心悸胸闷。（6）喘憋不能平卧（7）心前区疼痛（8）妊娠期或哺乳期妇女处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。脑血管意外视网膜病变或脑血管意外心血管意外心功能不全特殊人群3、患者分类并管理（1）既往无高血压①本次血压值正常：★无危险因素：告诉居民每年至少要测量一次血压。★有危险因素：告诉居民每半年要监测一次血压。②本次血压值异常：★告知居民血压的影响因素，嘱其去除这些因素，依据非同日3次测量值诊断。（2）既往有高血压：参见患者随访管理。高血压的危险因素1、年龄≥55岁2、血压高值：收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg3、超重或肥胖体质指数：BMI≥24

腰围：男≥90cm（2.7尺）；女≥85cm（2.6尺）4、高血压病家族史（一、二级亲属）5、长期过量饮酒（日饮白酒量≥2两）6、长期膳食高盐筛查完成后的注意事项1、接诊记录单有无健康教育记录。2、无档案者，建立居民健康档案。重点关注身高、体重、BMI、生活方式3、有档案者，填写高血压患者随访表4、诊断不明确或疑似继发性高血压者要转诊注意血压值尾数和相关记录的齐全（1）门诊日志或电子病案（2）健康体检表和随访表（3）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单高血压患者随访流程图二、慢性病患者的随访（一）高血压患者随访Ⅰ、适用对象

已接受健康管理的原发性高血压患者。Ⅱ、目的1、提高患者对治疗的依从性。2、及时发现患者的异常，预防并发症，提高生存质量。（一）高血压患者随访Ⅲ、工作流程1、测量血压（同筛查，仅测一臂）2、检查有无危险情况（同筛查）3、对居民病情及遵医等情况进行评估4、依据血压和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理3、评估患者病情及遵医情况

（1）询问症状检查体征1、体温、呼吸、脉搏2、体重3、腰围4、心肺体征（视触叩听）5、视力检查必要时行辅助检查1、心电图2、血尿常规、心功、肾功、血生化检测3、眼底检查4、X线检查头痛、头晕恶心呕吐眼花耳鸣呼吸困难心悸胸闷鼻出血不止四肢发麻下肢水肿腰围测量方法及要求测量尺应为非伸缩性材料制成定位：测量者沿腋中线触摸肋弓下缘和髂嵴，在其连线中点用油笔作标记（双侧）皮尺刻度下缘经过两个标记点轻轻贴住皮肤水平环绕，卷尺绕腰的水平面要与身体垂直；勿压入软组织在被测者平静呼气末时读数，厘米为单位，精确到0.1厘米。（2）询问和判断患者是否有合并症脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出糖尿病脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿高脂血症蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭（3）了解居民生活方式①吸烟②饮酒③体育锻炼④饮食⑤心理状态戒烟限酒：每日不超过50克规律锻炼：每日30分钟低盐低脂乐观向上（4）询问患者辅助检查情况（其他医院也可）判断患者合并症严重程度4、对患者进行分类处理①血压控制满意，无其他异常。②血压控制不满意，无其他异常③有较严重难以耐受的药物不良反应④出现新的并发症或原有并发症出现异常※高血压治疗目标血压控制满意SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg

血压控制不满意SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg※药物不良反应（adversedrugreactions,简称ADR）系指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。该定义排除有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。处置方案：临床①血压控制满意，无其他异常继续原方案治疗，嘱患者规律服药，3个月内至少随访一次。处置方案：临床②血压控制不满意，无其他异常1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好）药物无效：换不同类的另一种药物。2周内主动随访药物效果不明显：调整药量或联合用药。2周内主动随访已调整过药物：建议转诊，2周内主动随访。2）依从性不好（未规律服药）针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。处置方案：临床③出现难以耐受的药物不良反应换不同类的另一种药物。2周内主动随访建议转诊，2周内主动随访。④出现新的并发症或原有并发症出现异常建议转诊，2周内主动随访。处置方案：公共卫生管理①与患者共同制定生活方式干预计划，下次随访时进行评估。②告知患者疾病并发症危险信号，及时就医。③告知患者药物的不良反应。④填写随访服务记录表，告知下次随访时间。⑤对患者开展针对性健康教育。⑥每年进行一次健康体检。生活方式干预步骤1、确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况2、分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议；3、结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；4、创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织；5、结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施1、个人行为危险因素调查个体化干预计划制定1、个人行为危险因素调查风险因素高血压冠心病脑卒中糖尿病COPD肿瘤血压＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

吸烟

＋＋＋＋＋

＋＋＋＋＋＋＋＋※血糖＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋※※总胆固醇

＋＋＋＋＋＋＋

腰围＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋※※※2、风险因素与慢性病发病危险的关系※

吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌和

宫颈癌有关联。※※

血糖与肿瘤有关，高血糖增加肝癌、胆囊癌、胃癌、呼吸道肿瘤的风险。※※※

腰围与结直肠癌、胰腺癌、绝经期的乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌有关联。＋：存在正相关关系。“＋”越多说明正相关关系越强。4、营造支持性环境高血压患者需及时就医的危险信号1、头晕头痛2、恶心呕吐3、心悸胸闷4、夜间憋醒5、心前区疼痛6、视物模糊、眼痛7、四肢麻木、无力8、下肢水肿、行走时下肢疼痛常用抗高血压药物的不良反应抗高血压药种类代表药物不良反应ACEI卡托普利咳嗽、味觉干扰、肝毒性、高钾血症、体位性低血压、皮疹ARB缬沙坦高钾血症、体位性低血压、皮疹β受体阻滞剂普萘洛尔疲劳、抑郁、运动耐受性降低、性功能减低、停药反跳现象利尿剂氢氯噻嗪电解质紊乱钙通道阻滞剂硝苯地平眩晕、头痛、心悸、踝水肿硝酸酯类硝酸甘油皮肤潮红、搏动性头痛、眼压升高α受体阻滞剂哌唑嗪昏厥、眩晕、头痛、体位性低血压肾上腺素能神经元阻断剂利血平鼻塞、胃肠道紊乱、心动过缓、精神抑郁（1）教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。（2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；（3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；（4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；高血压患者健康教育的要点免费内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部的常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。65岁以上老人执行老年人体检要求。每年一次健康体检内容糖尿病患者随访流程图二、慢性病患者的随访（二）糖尿病患者随访Ⅰ、适用对象

已接受健康管理的2型糖尿病患者。Ⅱ、目的1、提高患者对治疗的依从性。2、及时发现患者的异常，预防并发症，提高生存质量。（二）糖尿病患者随访Ⅲ、工作流程1、测量血压、血糖2、检查有无危险情况3、对居民病情及遵医等情况进行评估4、依据血糖和药物不良反应及并发症情况对患者进行分类处理1、测量血压、血糖（1）空腹血糖>16.7mmol/L，酮症或酮症酸中毒，紧急处理后转诊（2）空腹血糖<3.9mmol/L，低血糖，紧急处理后转诊。（3）SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg，高血压危象，紧急处理后转诊；（4）3.9mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（3.9mmol/L<随机血糖<20mmol/L）且SBP<180mmHg和DBP<110mmHg，可继续随访步骤。2、检查有无危险情况（1）意识改变（2）呼气有否酮味（3）深大呼吸、皮肤潮红、发热（4）视力模糊、眼痛（5）心慌出汗（6）持续性心动过速（7）发热，体温>39℃（8）妊娠期或哺乳期妇女处置：紧急处理后立即转诊，2周内主动随访。脑血管意外视网膜病变或脑血管意外低血糖症特殊人群酮症感染，血糖较难控制3、评估患者病情及遵医情况（1）询问症状检查体征1、体温、呼吸、脉搏2、体重3、腰围4、心肺体征5、视力检查必要时行辅助检查1、心电图2、血尿常规、肾功、血脂、糖化血红蛋白3、眼底检查4、超声/X线检查多食多饮多尿视力模糊下肢浮肿手脚麻木感染体重明显下降（2）判断有否出现新并发症或原有并发症出现异常脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病眼部疾病其他疾病腔隙性脑梗死心肌梗塞糖尿病肾病视网膜疾病糖尿病足短暂性脑缺血发作（TIA）心绞痛青光眼骨关节病多发性脑梗死白内障口腔疾病视神经病变4、对患者进行分类处理①血糖控制满意，无其他异常。②初次血糖控制不满意或出现药物副作用③连续两次血糖控制不满意④连续两次随访药物副作用没有改善⑤出现新的并发症或原有并发症出现异常※糖尿病治疗目标血糖控制满意：空腹血糖＜7mmol/L

（糖化血红蛋白＜7%）血糖控制不满意：空腹血糖＞7mmol/L

（糖化血红蛋白＞7%）优选糖化血红蛋白作为判断血糖控制的指标。处置方案：临床①血糖控制满意，无其他异常继续原方案治疗，嘱患者规律服药，3个月内至少随访一次。处置方案：临床②初次血糖控制不满意或出现药物不良反应1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好）药物无效：换不同类的另一种药物。2周内主动随访药物效果不明显：调整药量或联合用药。2周内主动随访已调整过药物：建议转诊，2周内主动随访。2）依从性不好（未规律服药）遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。：出现副作用：换不同类另一种药物，2周内主动随访。处置方案：临床③连续两次血糖不满意1）依从性好（患者规律服药，干预计划执行良好）建议转诊，2周内主动随访。2）依从性不好（未规律服药）遗忘或担心副作用，针对原因做健康教育，制定改进方案并督促患者按医嘱服药，2周内主动随访。：出现副作用：换不同类另一种药物，2周内主动随访。处置方案：临床④连续两次药物副作用没改善建议转诊，2周内主动随访。⑤出现新的并发症或原有并发症出现异常建议转诊，2周内主动随访。转回后按上级医生治疗意见进行管理。处置方案：公共卫生管理与患者共同制定生活方式干预计划，下次随访时进行评估。—重点要关注膳食干预（同高血压）。告知患者疾病并发症危险信号，及时就医。告知患者药物的不良反应。填写随访服务记录表，告知下次随访时间。对患者开展针对性健康教育。每年进行一次健康体检（同高血压）。糖尿病患者需及时就医的危险信号1、呼气有酮臭味（烂苹果味）2、心慌、出汗3、有深大呼吸、皮肤潮红、发热4、视物模糊常用降糖药物的不良反应降糖药种类代表药物不良反应双胍类二甲双胍胃肠道反应，乳酸中毒磺脲类格列齐特低血糖，皮疹、血小板减少等过敏反应噻唑烷二酮类罗格列酮上呼吸道感染、头痛、水肿格列奈类瑞格列奈低血糖α糖苷酶抑制剂阿卡波糖胃肠功能紊乱、低血糖胰岛素优泌林低血糖（1）诊断少于1个月的糖尿病患者

糖尿病的定义及其危害；饮食控制、运动和戒烟的知识；胰岛素的注射方法（2）诊断超过1个月的糖尿病患者糖尿病的控制目标；如何制订个体化饮食、运动方案；如何自我血糖监测及依据结果调整饮食、运动和药物；足部、皮肤、口腔护理等糖尿病患者健康教育的要点依从性差或长期血压/血糖不达标患者建立特殊档案，由专人管理。建立适当家访制度。定期开展依从性评估。加强管理与照顾（提高电话随访及预约就诊频率，延长就诊交谈时间）。（三）随访表填写注意事项姓名和档案编号不得空项；在随访表空白处应标注患者身高。填写症状编号填写其他症状斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应调整到的目标中国肥胖问题工作组标准BMI＜18.5，低体重18.5≤BMI＜24.0，体重正常24.0≤BMI＜28.0，超重BMI≥28.0，肥胖体重正常者，每年测一次体重，计算一次BMI即可超重或肥胖者，每次都测斜线前（横线上）写目前情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；1两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒4两。根据医生印象和生活方式改变与否选择规律：按医嘱服药。间断：频次或数量不足。药物必须是药准字号不得出现保健品剂量尽量写mg当合并其它慢病时，需填写两张随访表，注意随访日期要相同。预约的下次随访日期可与实际不符。随访医生一定要签名三、慢病防治适宜技术（一）膳食1、减少钠盐摄入（包含烹调用盐及其他食物中所含钠）（1）减少烹调用盐、限制酱油用量（2）使用代用盐：低钠高钾盐（3）增加新鲜蔬菜、水果等，少吃加工食品三、慢病防治适宜技术（一）膳食2、控制总热量摄入，保持健康体重（1）高血压患者参考中国营养学会提出的膳食能量推荐摄入量来控制总热量。控制脂肪摄入、注重膳食搭配合理，增加钙摄入，限制饮酒。减重患者力争做到热量负平衡，实际摄入量为理论需求量的80%左右为佳。重（2）糖尿病患者热量摄入及营养素分配①脂肪占20~30%，碳水化合物占55~65%，蛋白质不多于15%②少量多餐，清淡饮食，食盐不超过6克/天③食物多样，学会食物交换法合理搭配膳食④超重/肥胖患者每天少吃一两主食，每月用油量不超过500g。使体重持久降低当前体重的5~15%开始：记录患者基础信息患者姓名：李××

性别：男√

女□年龄：

56

（岁）身高：

172

（cm）体重：

78.3

（kg）糖尿病患者简易膳食六步计算法第一步：计算体重指数（BMI），并评价体型BMI＝体重（kg）÷身高（m）2

＝78.3

÷1.722

＝26.5

评价标准：BMI﹤18.5体重过低18.5≦BMI﹥24正常24≦BMI﹥28超重BMI≧28肥胖第二步：评价每公斤体重热量体重分类卧床轻体力中体力重体力肥胖

/超重15~2020～253035正常20～25303540体重过低25～30354045～50第三步：理想体重、总热量和总份数理想体重＝身高－105＝172－105=67kg总热量＝理想体重（kg）×每公斤体重热量＝67×（20~25）=1340～1675（千卡）总份数＝总热量÷90千卡＝1675÷90≈19（份）减重目标第四步：计算营养素分配份数●碳水化合物份数＝总份数×60％=19×60％≈11份●蛋白质份数＝总份数×20％=19×20％≈4份●脂肪份数＝总份数×20％=19×20％≈4份第五步：计算各类食物分配份数1．谷薯类（主食量）：碳水化合物份数

11

－蔬菜份数

1－水果份数

1＝

9份2．蔬菜类：1份3．水果类：1份4．豆乳类：2份5．提供蛋白质的瘦肉/鱼肉/蛋类：蛋白质份数4

－豆乳类份数

2＝

2

份6．油脂类：2份7．提供脂肪的瘦肉/鱼肉/蛋类：脂肪份数

4

－油脂类份数

2＝

2

份8．总瘦肉/鱼肉/蛋类：第5类份数

2

＋第7类份数2

＝

4

份第六步：计算热量餐次分配份数●早餐份数＝总份数×1/5=19×1/5≈4份●午餐份数＝总份数×2/5=19×2/5≈8份●晚餐份数＝总份数×2/5=19×2/5≈7份三、慢病防治适宜技术（二）运动1.日常生活少静多动。2.养成规律运动的习惯。3.主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4.采取必要的防护措施，避免运动损伤。理念运动原则进行经常性中等强度的体力活动；不提倡剧烈运动，注意运动安全。每周运动时间在150分钟左右为宜。循序渐进、量力而行、持之以恒运动时间以保持健康为目的的体力活动每日至少进行30分钟中等强度的活动。糖尿病人进行中等强度运动时，运动持续时间一般为20分钟左右，待训练半个月到1个月时，若无不良反应可逐渐增加到40～60分钟。健康状态差的糖尿病人可以间歇进行运动，即运动与休息时间的比为１∶1，如步行2分钟、休息2分钟，运动时间加起来为10～20分钟