医院心电图学幻灯

临床心电图判读

一、心电图学基础

FundamentoftheECG（一）心血管传导系统

cardiovascularintrinsicconductionsystem（二）

正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexes（三）心电图导联

leadsoftheECG（四）心电向量和电轴偏移

cardiacvectorandaxisdeviation返回心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结SAnode结间束internodalatrialpathways房室结AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纤维网Purkinjesystem（二）正常心电图波形

normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除极化波PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极波

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT波由心室复极化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN返回（三）心电图导联

leadsoftheECG临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性。 临床常用的心电图导联共12个。双极肢体导联bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋加压肢体导联augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF导联＋＋＋

胸前导联（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中线锁骨中线腋前线腋中线包括V1、V2、V3、V4、V5、V6导联

（四）心电向量和电轴偏移

cardiacvectorandaxisdeviation由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关；①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。

由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按“合力”原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）。心电轴的概念：心脏在激动过程中产生无数个瞬时综合向量，把变化着的瞬时向量连接起来，便形成一个空间的立体P、QRS和T环。如果把P、QRS和T向量环分别综合成一个最大向量，即P、QRS及T平均心电轴，简称心电轴。它们分别代表心房除极、心室除极和心室复极的大小和方向。P波振幅小，不便测量。引起T波改变的因素太多，意义不明确，因而心电图上通常所说的心电轴，是指额面上QRS的心电轴，常用最大向量在额面上与Ⅰ导联所成的角度表示，正常指向左下，在30-90°之间。正常导联轴normalaxisaVR15030±180-150-120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ返回二、心电图的临床应用

ClinicalapplicationoftheECG（一）心电轴的测量方法

determinationmethodoftheECG（二）正常心电图

normalECG（三）心房与心室肥大

atrialandventricularhypertrophy返回（四）心律失常

cardiacarrhythmias（五）心肌缺血、损伤和心肌梗死

myocardialischemiainjuryanmyocardialinfarction（一）心电轴的测量方法

determinationmethodoftheECG返回心电轴的检测

determinationofaxisdeviation 通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0

～90

）；ⅠⅡⅢ若Ⅰ导联出现较深的负向波，则属心电轴右偏；ⅠⅡⅢ 若Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。ⅠⅡⅢ正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF（二）正常心电图

normalECG返回心电图综合波、间期和段的检测

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec心率的检测

determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除极波，宽度不超过0.11sec；振幅在肢体导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.15mV正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R间期（P-Rinterval）：P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.12～0.20secP-Rinterval正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.11secQRS波群正常人V1、V2导联多呈rS型，rV1<1.0mV。V1～V5R波逐渐增高，S波逐渐变小，V5、V6导联R波不超过2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似。aVR导联的QRS主波向下，RaVR<0.5mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上.正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.ST段（STsegment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，其后出现向上或向下转折的一个波为T波正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.Ｔ波（Twave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下。正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T间期（Q-Tinterval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44secQ-Tinterval正常心电图综合波、间期和段的图解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.U波（Uwave）：确切机制不明，T波后0.02～0.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低返回（三）心房与心室肥大

atrialandventricularhypertrophy返回1.心房肥大atrialhypertrophy正常窦性心律时，每个QRS波前均有一个P波，在Ⅰ、Ⅱ、V5P波向上。aVRP波向下。V1P波可以双向。正常P波宽度<0.11sec，高度<2.5mmⅡV1

(1)(2)R.A.L.A.12左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）>（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

返回2.心室肥大ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy返回左心室肥大leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（1）左室高电压表现： ①RV5（或RV6）＞2.5mV

或RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大leftventricularhypertrophy（2）心电轴左偏，但<-30° 常呈逆钟向转位（3）QRS总时间＞0.10sec （＜0.11S）（4）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV以上；V1

V2V3V4

V5V6返回右心室肥大rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6返回右心室肥大rightventricularhypertrophy（1）右心室高电压表现： ①V1（或V3R）导 联R／S≥1 ②aVR导联R／S或 R／Q≥1（或R ＞0.5mV）（2）心电轴右偏， 顺钟向转位V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（3）在以R波为主的导联中，T波低平、双向或倒置，伴有ST段缺血型压低达0.05mV；V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大rightventricularhypertrophy（4）某些右室流出道肥厚，右心室收缩期负荷过重，可引起严重右心室肥大，V1导联不出现R波，而表现为： V5（V6）R／S＜1

返回（四）心律失常

cardiacarrthythmias

1.心脏激动异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation（1）窦性心律sinusrhythmia（2）过早搏动prematurebeat（3）逸搏与逸搏心律escapeandescaperhythms（4）异位性心动过速ectopictachycardia（5）扑动与颤动flutterandfibrillation（1）窦性心律sinusrhythmia心电图特征1.有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R间期在0.12－0.20sec；3.正常窦性心律的频率一般为60－100次／min。Ⅱ窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，长P-P间隔不是正常P-P间隔倍数。（2）过早搏动prematurebeat过早搏动多系异位节律点兴奋性增高或折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。返回室性早搏ventricularprematurebeat心电图特征1.提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，T波方向多与主波相反。其前无与之相关的P波。2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；

PPPX2X房性早搏atrialprematurebeat心电图特征提早出现的P’-QRS-T波群，P’-R>0.12sec;P’与窦性P波形态不同。3.代偿间歇不完全；

X<2X房早之P波引起的QRS波一般不变形，有时也可增宽变形，形成右束支传导阻滞图形，称房性早搏伴室内差异传导（aberrantconduction）。V1交界性早搏junctionalprematurebeat交界性早搏的激动发源于房室交界区，其激动下传心室时与窦性激动的下传途径相同或相近。心电图特征1.提前出现QRS-T波群，QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.常有完全性代偿间歇。Ⅱ（4）逸搏与逸搏心律

escapeandescaperhythms当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏。返回①房性逸搏atrialescape按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏junctionalescape③室性逸搏ventricularescape心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。（5）异位性心动过速

ectopictachycardia异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）。返回阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6

发作前返回心电图特征1.QRS波通常无增宽变形。2.心室率为150～240次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。发作中ⅠⅡV1V6

阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；2.常有继发性ST－T波改变；3.心室频率为140－200次／min，基本匀齐；4.有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。返回（6）扑动与颤动

flutterandfibrillation可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍。返回心房扑动atrialflutter心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。心房颤动atrialfibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生。2.心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室传导阻滞A-Vblock（2）束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)（3）预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeⅠ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征P－R间期延长为主要表现：成人P－R≥0.21sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的P－R间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。

Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。心室率必须足够慢（一般<45bpm）、RR间期>2PP间期。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏（2）束支传导阻滞bundlebranchblock(BBB)

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支返回右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支细而长，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍+110°-30°0°右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征1.QRS波群时限增宽；2.V1导联的综合波呈RSR'型的m形波，aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；在多数导联如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04sec；3..V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVRaVLaVFⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征1.QRS时限增宽≥0.12秒2.Ⅰ、V5、V6导联出现宽而有切迹的R波;V1、V2导联常呈QS形，或有一极小r波，后继一深而宽的S波。3.ST－T波方向与QRS主波方向相反。

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血（左前降支、右冠脉），不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常-30°0°左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成心室预激波。旁路传导束bypasstract返回预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常（五）心肌缺血、损伤和梗死

myocardialischemia,injuryandinfarction返回绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。心电图特征ST段呈水平型①或下垂型下移②①②上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现，可见于冠状动脉供血不足、心绞痛，心肌炎，心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。运动试验

exerciseelectrocardiographicstresstesting各导联ST段及T波基本正常V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6运动试验

exerciseelectrocardiographicstresstesting运动后运动试验阳性就是在运动后，心电图出现ST波和T波的缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。V1

V2V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV4

V5V6返回心肌损伤myocardialinjury随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。①②