急诊危重症的诊断与抢救策略

急诊危重症的诊断与抢救策略急诊科许佳俊六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）三个危象和休克中毒抢救药物使用三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）急诊诊断与抢救思维胸痛病例分析男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6ST段抬高0.1-0.2mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？3、还需要完善哪些检查？4、急诊需要做何处理？胸痛

鉴别诊断胸痛胸壁病变胸腔脏器病变腹部脏器疾病皮肤及皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患脾下脓肿细菌性肝脓肿肝癌胆石症急性胰腺炎脾梗死胸痛询问要点发病缓急疼痛性质和部位放射痛特点持续时间和病程诱发因素缓解因素危险因素既往史和伴随症状体格检查要点生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无束带状皮疹颈部：气管是否居中胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音心脏：心率、节律、杂音或病理性心音腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何辅助检查要点常规血液学检查脉搏氧饱和度和动脉血气心肌损伤标志物心电图胸部X线怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图恶性胸痛鉴别急性冠脉综合征肺梗死主动脉夹层张力性气胸食管破裂恶性胸痛特点病因心绞痛心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸食管破裂胸痛特点胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩手臂放射，持续3－15分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间＞15分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后急性冠脉综合征危险因素不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点症状---重要出汗sweating心肌酶学(注意时间点)+心电图(注意动态改变)抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗肺栓塞高危人群(栓子来源)：下肢静脉曲张DVT、恶性肿瘤、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症症状学：胸痛(40%)、呼吸困难(90%)、咯血(30%)、晕厥急性DVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉曲张D-二聚体血气分析：低氧血症心电图：SⅠQⅢTⅢ，右束支传导阻滞、肺型P波心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超肺动脉充盈缺损APE危险分级肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南)一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛呼吸、循环支持：溶栓治疗：1、对于非高危(中高危、中低危、低危)不推荐常规溶栓；2、窗口：发病或复发2周，症状出现48h内效果最佳；3、尿激酶：首次剂量4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d抗凝治疗：1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓2、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(一般3000~5000U)，继之700~1000U/h或18U/kg/h维持(需要监测APTT，达1.5~2.0倍)；克赛1.0mg/kg，每12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到INR达标(2.0~3.0)2天后再停用肝素3、一般至少需要3个月肺动脉血栓摘取术经静脉导管破碎和抽吸血栓下腔静脉滤器仅用于溶栓失败或有溶栓绝对禁忌症的高危PE主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层有高血压病史疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差同时出现神经系统、胸、腹多系统表现矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或是颈部、胸部、腹部血管杂音X线胸片纵隔增宽，主动脉增粗主动脉夹层分型有DeBakey和Stanford两种：DeBakey分型：Ⅰ型：夹层的原发破口起源于升主动脉并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸；Ⅱ型：夹层的原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸局限于升主动脉内；Ⅲ型：夹层的原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端撕裂和延伸，可累及胸、腹主动脉，其中，Ⅲa为夹层累及近端降主动脉，Ⅲb夹层累及远端降主动脉和腹主动脉Stanford分型：是否累及升主动脉A型：累及升主动脉的夹层，相当于DeBakey分型ⅠⅡ型；B型：夹层累及左锁骨下动脉开口远端的降主动脉，相当于DeBakeyⅢ型主动脉夹层确诊主动脉CTA磁共振成像(无法行CTA)或心脏彩超主动脉夹层抢救策略一般处理：绝对卧床休息、镇痛对症降血压：收缩压维持在100~120mmHg控制心率：60~80次/分腔内治疗：StandfordB型-----经皮植入主动脉覆膜支架腔内隔绝术(主动脉腔内修复术)外科手术治疗：指征：1、形成夹层动脉瘤，最大直径>65cm，有夹层分离症状或破裂征兆；2、进展期的AD累及重要脏器3、累及升主动脉或伴重度主动脉瓣反流4、急性期内科药物治疗难以控制疼痛或高血压，或局部形成动脉且进展张力性气胸快速评价与稳定：症状：情绪紧张、烦躁不安、冷汗甚至意识不清、心动过速、血压下降、低氧血症紧急处理：高流量吸氧、胸腔穿刺：大号消毒针头从患侧锁骨中线第2肋间刺入，气体快速溢出所发出的咝咝声可以证实该诊断；后胸腔闭式引流基本检查—胸片

食管破裂病因：刀枪伤及食管、误吞异物破食管、食管镜检查误伤食管、剧烈呕吐疼痛：颈段食管---颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑胸段食管—胸骨后或上胸部剧烈疼痛、液气胸腹段食管---上腹部腹膜炎液气胸诊断性穿刺可吸收性造影剂做食道造影CT扫描病例解析男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6ST段抬高0.1-0.4mv。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？2、初步考虑何种疾病可能性大？主动脉夹层3、还需要完善哪些检查？主动脉CTA4、急诊需要做何处理？降血压、心率、止痛、手术胸痛小结胸痛问诊寻找危险因素鉴别诊断排除致死性胸痛阅读心电图致死性胸痛紧急处理策略腹痛病例分析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血++++,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？急性腹痛鉴别诊断腹腔脏器病变腹腔外器官和全身性病变炎症穿孔阻塞或扭转破裂血管病变：肠系膜动脉栓塞；肠系膜静脉血栓形成脾梗死；肾梗死；腹主动脉瘤；主动脉夹层其他：急性胃扩张急性胃肠痉挛痛经胸部病变：大叶性肺炎；胸膜炎

带状疱疹；急性心包炎急性心肌梗死；心绞痛中毒及代谢性疾病：重金属（铅、铊）中毒糖尿病酮症酸中毒血卟啉病变态反应性疾病：腹型过敏性紫癜

腹型风湿热急性溶血性疾病神经精神系统病变：腹型癫痫神经功能紊乱恶性腹痛鉴别不典型急性心肌梗死（下壁、右室）主动脉夹层脏器破裂休克腹腔脏器血管栓塞（肠系膜、肾、脾）不典型急性心肌梗死（下壁、右室）高危人群疼痛性状心电图脏器破裂休克病因：脾破裂、肝破裂、异位妊娠破裂诊断性穿刺休克指数：脉搏/收缩压0.5----正常=1---轻度休克(失血20-30%)>1<1.5------严重休克(失血30-50%)>2-----重度休克(失血>50%)休克紧急处理：一般处理：平卧位腿部提高30度、吸氧、静脉通路建立；容量复苏：晶体液、胶体液、输血抗休克药物：多巴胺、去甲肾上腺素微注泵抢救药3倍体重50ml法（多巴胺、去甲肾上腺)举例说明一个人60kg那么3乘以60等于180mg的多巴胺NS加至50ml。为什么要这样？？？？以3ml/h速度推注，就是3ug/kg/min的多巴胺入量。以4ml/h速度推注，就是4ug/kg/min的多巴胺入量.........以此类推多巴胺2-5ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿多巴胺5-10ug/kg/min是兴奋β1受体引起心率血压升高多巴胺10-20ug/kg/min是兴奋a受体引起血压明显升高

怎么配怎么调用这个恒速泵一目了然

休克复苏与预后评估指标1、临床指标：神志改善、心率减慢、血压升高、尿量增加；2、氧输送与氧消耗：心输出量指数>4.5L/min.m2；氧输送>600ml/min.m2；氧消耗>170ml/min.m23、混合静脉血氧饱和度(SvO2)

≥70%4、血乳酸：>4mmol/L预示患者预后不佳；以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准，复苏第一全小时血乳酸浓度恢复正常极为关键5、碱缺失：缺失水平与创伤后第一个小时晶体和血液补充量有关。轻度-5~-2mmol/L；中度-15~-5mmol/L；<-15mmol/L6、胃肠道黏膜内PH(PHi)和胃肠道黏膜内CO2分压(PgCO2)PgCO2正常值<6.5KPa，值越大表示缺血越严重Phi复苏到>7.3作为终点休克早期复苏目标指导治疗(EGDT)一经临床诊断6小时内达到液体复苏目标中心静脉压(CVP)8~12mmHg平均动脉压≥65mmHg每小时尿量≥0.5ml/kg混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%腹腔脏器血管栓塞有动脉栓子来源高危病人：如器质性心脏病（风心、感染性心内膜炎、急性心梗、房颤）疼痛剧烈、定位不准确伴随症状（呕血、黑便、腰痛、血尿）其他排它性诊断CTA病例解析女性，63岁，以“腰痛伴血尿6小时”急诊。既往有“风心”，近一个月停抗凝治疗。入院查体：BP:110/70mmHg，P：118次/分，神清，腹平软，左上腹压痛，无反跳痛，左肾区叩击痛阳性，肠鸣音正常。尿常规：隐血++++,蛋白(-)，彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？肾梗死3、需要做哪些检查确诊？腹主动脉CTA腹痛小结九分法鉴别诊断注意排除致死性腹痛心电图、彩超、X线、CT慎用止痛药头痛病例分析男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？3、需要做哪些检查确诊？头痛鉴别诊断头痛血管性头痛偏头痛或类偏头痛型血管性头痛非偏头痛型发热性头痛高血压性头痛中毒性头痛脑血管病性头痛紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛)头部神经痛(如三叉神经痛、枕大神经痛等)牵引性头痛颅内高压性头痛(脑水肿、囊肿、脓肿、血肿、肿瘤)颅内低压性头痛(休克、脱水、腰穿等)脑膜刺激性头痛(为生物源、毒素、代谢产物、异物等)牵涉性头痛(为头部邻近组织病损)颈源性头痛：颈椎外伤、颈椎病等)眼源性头痛：如青光眼、屈光不正等鼻源性头痛：如鼻窦炎耳源性头痛：如中耳炎齿源性头痛：如牙周炎颅骨、头皮、皮下组织、肌肉的外伤、炎症、肿瘤紧张性头痛(肌肉收缩性头痛、张力性头痛)头痛初始评价和处理流程病史起病方式：急？慢？头痛发生的时间：清晨颅内占位、额窦炎和偏头痛醒来时高血压性头痛、丛集性头痛午后上颌窦炎

头痛的部位：单侧？双侧？额、颞、顶部？头痛的性质：搏动样？钝痛？间歇还是持续？炸裂样？头痛伴随症状、体征：呕吐？意识？发热？抽搐？病理征？体征体温血压头、颈部的触、叩、听诊及活动度神经系统查体辅助检查血常规肾功能、电解质、血糖动脉血气碳氧血红蛋白(怀疑一氧化碳中毒)心电图头颅CT

头颅MRI：怀疑脑干、后颅凹病变腰椎穿刺

怀疑颅内感染怀疑蛛网膜下腔出血头颅CT阴性

潜在致命性头痛线索新出现剧烈头痛有生以来最剧烈头痛中老年新发头痛突发的“雷鸣样”发作劳累、咳嗽、用力排便后加剧意识或精神状态改变伴发热或脑膜刺激征局灶神经系统体征发热伴头痛考虑颅内感染？意识或精神状态改变神经系统病理征阳性有病原体来源的基础病灶及体质人群

肺结核肺部真菌感染免疫机能极度低下(如化放疗后、长期应用激素)退热后头痛仍剧烈，应用甘露醇后缓解病例解析男性，28岁，以“头痛、眼痛1周，加剧1小时”急诊。入院查体：T：36.6℃，BP：100/65mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，四肢肌力正常，病理征未引出。头颅CT未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、考虑何种诊断可能性大？青光眼3、需要做哪些检查确诊？眼科会诊，眼内压测定头痛小结体温、血压神经系统体格检查注意排除不典型致命颅内病变头颅CT呼吸困难病例分析男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4℃BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？3、需要做哪些检查确诊？呼吸困难鉴别诊断呼吸困难肺源性心源性中毒性血源性神经精神性和肌病性胸廊及呼吸肌功能障碍纵隔疾病胸膜疾病上呼吸道、支气管与肺脏疾病左右心功能不全药物中毒化学毒物中毒酸中毒休克大出血重症贫血重症肌无力癔病重症脑部疾病常见危及生命问题的呼吸困难呼吸、心脏骤停严重的上气道梗阻中毒患者出现意识障碍伴呼吸浅慢张力性气胸大量误吸，吸入性肺炎严重的肺水肿(ARDS、心源性肺水肿等)哮喘持续状态慢性阻塞性肺疾病急性加重、伴意识障碍呼吸困难观察要点呼吸频率和节律体位皮肤、指(趾)肺部心脏血氧饱和度动脉血气紧急处理要点

基本处理保证气道通畅给高浓度氧(COPD急性加重除外)气管插管，机械通气心电、血压、血氧监测心肺复苏建立静脉通路急性上呼吸道梗阻三凹征异物：海姆立克急救法(Heimlich，腹部冲击法)过敏性喉头水肿抢救：肾上腺素激素高流量吸氧抗过敏抗休克环甲膜穿刺术急性心力衰竭处理策略紧急复苏患者痛苦或疼痛动脉血氧饱和度>95%正常心率和节律平均血压>70mmHg足够的前负荷足够的心排血量；逆转代谢性酸中毒，器官灌注充足的表现若为濒死，CPR止痛、镇静(吗啡)增加FiO2，确定CPAP起搏、抗心律失常治疗血管扩张药(硝甘、硝普钠)，若容量负荷过重则利尿补充液体应用正性肌力药(四大类)否否否否否否否处理策略病征重症肺炎诊断我国在CAP的诊治指南中，将下列病征列为SCAP表现：1、意识障碍；2、呼吸频率>30次/分；3、PaO2<60mmHg，氧合指数<300，需行机械通气；4、血压<90/60mmHg；5、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；6、少尿；尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性紧衰竭需要透析治疗氧疗鼻导管面罩给氧双路给氧机械通气机械通气应用指征通气力学

---呼吸频率>35次/分---每分通气量<3或>20L/min---最大吸气压<20cmH2O(绝对值)---肺活量<15ml/kg气体交换---PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg---PaCO2>50~60mmHg---PaO2/FiO2<200---P(A-a)O2(FiO2=0.21)>50mmHg吸痰普通导管吸痰膨肺吸痰：预防和治疗机械通气病人肺不张操作方法：吸痰-----湿化气道(生理盐水3-5ml)------膨肺2分钟(频率6-10次/分，VT75-1000ml，吸呼比1：1~1.5)------吸痰纤维支气管镜下吸痰病例解析男性，72岁，“突发气喘4小时”为主诉急诊。既往有“下肢静脉曲张”史。查体：T：36.4℃BP：120/60mmHg，P：133次/分，R：28次/分，SaO2：80%，神志清楚，口唇发绀，双肺未闻及干湿性啰音，HR：133次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢静脉曲张伴浮肿。心电图示：窦性心动过速；胸片未见异常。问题：1、作何鉴别诊断？2、初步考虑何种疾病？肺栓塞3、需要做哪些检查确诊？肺动脉CTA呼吸困难小结血氧饱和度、血气分析鉴别诊断：注意排除非心源性、肺源性呼吸心电图、胸片、肺CT阅读技能抢救策略：氧疗、机械通气、吸痰术昏迷病例分析女性，38岁，以“被发现人事不省1小时”代诉急诊。既往有“糖尿病”、“抑郁症”长期服降血糖药及抗抑郁药。查体：BP：110/70mmHg，P：86次/分，R：16次/分，神志呈浅昏迷，双瞳孔直径约1mm，对光反应迟钝，颈软，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，病理征未引出。指尖血糖7.8mml/L，头颅CT未见异常。问题：1、需要哪些鉴别诊断？2、注意考虑何些诊断？3、需要做何检查？4、需要做何紧急处理？昏迷鉴别诊断脑源性大量脑出血脑干病变大面积脑栓塞重度蛛网膜下腔出血重度颅内感染代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷低血糖性昏迷低钠血症糖皮质减退症甲减脑病高血压性脑病肺性脑病肝性脑病尿毒症脑病中毒镇静类药物：苯二氮䓬类、巴比妥类、抗精神病药化学物中毒：有机磷中毒、杀鼠剂中毒、乙醇中毒阿片类中毒、一氧化碳中毒、硫化氢中毒氰化物中毒食物中毒：毒蕈中毒、亚硝酸盐中毒理化损伤：热射病、淹溺精神性癔病脑源性昏迷临床症状及体征特点：大量脑出血(破入脑室)：高血压、起病急、偏瘫征、病理征；脑干病变：高血压、起病突然、呼吸、瞳孔；大面积脑栓塞：起病急、栓子来源高危因素、瞳孔、偏瘫征、病理征；重度蛛网膜下腔出血：起病急、起病前头痛剧烈、脑膜刺激征；重度颅内感染：进展慢、发热、病理征脑源性昏迷体温呼吸瞳孔血压心脏情况病理征：脑膜刺激征及锥体束征肌力脑源性昏迷抢救原则：颅高压治疗：脱水；激素(争议)；低温疗法(32-33℃)；控制血压：脑出血：目标血压160/90mmHg；脑梗死：①SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg以上者,在脱水治疗的同时慎重平稳降血压,使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。②SBP170～200mmHg或DBP100～110mmHg,不急于降压,仅脱水降低颅内压,并严密观察血压。如血压继续升高,则应同时慎重平稳降血压。③SBP165mmHg或DBP95mmHg,仅降低颅内压,不降血压治疗。药物：乌拉地尔(2～8μg/(kg・min)、佩尔(尼卡地平5mg/h，最大15mg/h)；慎用硝普钠、硝酸甘油机械通气手术治疗：压迫脑干的大面积小脑梗死,可行外科手术减压或切除术；大面积大脑半球梗死,采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措