应急现场流行病学调查-201206

应急现场流行病学调查主要内容现场调查的概念现场调查的目的调查处理原则现场调查方法一、现场调查的概念

现场流行病学调查是主要针对疾病的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查。

现场流行病学是一种方法学，不但应用于传染病，也可用于食物中毒、职业中毒、生化恐怖事件及不明原因性疾病。什么是暴发?暴发概念：局部地区或集体单位中，在短期内突然发生大量的某病病例，病例具有相似的临床症状和流行病学联系理解：从流行病学角度考虑——超过历史同期水平——出现比预期数量多的病例（预期数量：基线＋2倍标准差）——超过前期报告水平

从政策角度考虑——考虑每年有能力调查多少爆发？——规定不同的疾病的病例数量二、现场调查的目的1.查明病因，或寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据；2.控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；3.预测疾病暴发或流行的发展趋势；4.评价控制措施效果；5.进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；6.培训现场流行病学调查人员。首例发病首例就诊流行病学确认开始应急报告控制机会突发公共卫生事件流行过程检测采样潜在的病例预防首例发病首例就诊开始应对流行病学预警/确认流行病学预警和确认在应对中的作用检测结果采样如何及早发现爆发？监测系统下级卫生部门临床医生发现聚集性疫情、一些特殊病例有效的沟通机制新闻媒体学校公众网络媒体http:///如何从网络直报系统发现爆发？选择一个地区的疫情监测数据从高发地区分析入手寻找一类疾病的高发县与该地去年同期发病比较与周边地区比较描述性分析证实爆发核实突发事件报告系统中是否报告三、调查处理原则属地化管理+分级负责

•一般

•较大

•重大

•特别重大•乡镇卫生院防保组•县区专业机构•市地级专业机构•省级专业机构•国家级专业机构四、调查处理方法目前，我国在应对突发公共卫生事件中的调查处理方法主要采用《现场流行病学》调查方法，其大致分5方面内容。

1、报告和邀请

2、回应和参与

3、现场和环境

4、组织和实施

5、总结和反馈1、报告和邀请

事件发生单位或卫生部门遇到无法解决的突发公共卫生事件时就会向当地或上级卫生部门报告，并邀请其指导调查处理过程。2、回应和参与

卫生部门收到邀请后应该及时给予回应，确认核实后如有必要就该马上参与调查。3、现场和环境

在调查之前应先对现场的情况和周围的环境尽量了解清楚，明确现场能够提供的资源以及需要准备的物资和人员。4、组织和实施

卫生部门组织现场调查组，携带必需物品赶赴现场，实施调查并采取控制措施。简捷措施+现场流行病学调查简捷措施适用于病因及涉及范围和对象清楚或基本清楚。（1）确定调查内容暴露人员调查一览表病例个案调查表（2）核实病例诊断并采取控制措施临床诊断、实验室检测采取控制措施具有针对性和预防性（3）界定突发公共卫生事件性质类别、级别、三间分布、危害程度等（4）形成书面报告现场流行病学调查适用于病因暂时不清，危害程度具有不确定性等事件。大致分10个步骤。1.调查前的准备工作2.证实暴发的存在3.核实诊断4.制定病例定义、开展病例搜索及个案调查5.描述三间分布6.建立假设——建立病因假设7.验证假设8.进一步调查，再次验证假设——完善调查9.实施控制措施10.信息反馈——总结和评估1.组织准备A、人员组成现场调查组

•明确调查目的和具体调查任务•协商或明确职责

•当地和调查组能提供什么资源

•谁指导调查工作

•谁对调查进行监督和最终负责

•各种数据如何分头收集，谁负责分析

•谁写调查报告，向谁报告•寻求合作

•实验室支持

•其他专业支持B、装备•参考资料（专业、法律等）——知识储备•调查表、执法文书、宣传资料——技术储备•现场快速检测与采样设备:食物中毒快速检测箱、毒物快速分析设备、深部温度计，微生物采样箱等

——物资储备•调查取证工具、调查取材的器材——取证•个人用品、电脑、打印机、照相机、钱、防护用品及药物、现场联系资料——现场工作和生活所需•其他:有条件可备一些化学性、动物性食物中毒的特效解毒药——现场应急救治C、前往调查前需要了解了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题2、证实暴发存在监测系统数据分析与去年同期比较、与前期比较是否升高病例人数是否超过基线水平报告病例增多的原因人为原因：报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查：诊断方法和标准的改变3、核实诊断目的排除误诊实验检测错误方法访视病例查阅病历查看实验检测结果内容收集病人基本情况，收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断注意事项1、诊断标准的现行有效性；

－－各种疾病诊断国家标准/行业标准－－现场执行的病例定义，流调人员达成一致2、亲自看到每一个病人；

－－判断症状的齐同性－－判断症状的真实性－－核实诊断的正确性－－剔除“伪病例”3、合理采集样品送检，分析实验室检测结果；

－－不同样品的临床和流行病学意义不同－－不同病程其样品的临床和流行病学意义不同－－环境样品的检测对诊断有辅助价值4、儿童体检的特殊性；

－－儿童有很强的依从性－－儿童的主述往往不能反映真实病情和症状－－病理性神经反射检查往往出现假阳性5、症状、体征、实验室检测结果三者间的逻辑关系。6、对同一起事件中，症状或实验室检测结果不同的个案不要轻易下结论，警防偶合现象。4、制定病例定义、开展病例搜索及个案调查病例定义的内容：必须具备4要素时间地点人群临床症状或体症实验室检测结果与其他病例的关联相关危险因素只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将其因素作为病例定义的标准之一！格式：某地（集体单位）某时（可具体到分钟）某类人群（暴露人群）发生何种临床症状或体征的，纳入本次病例计数。例如：**学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，分层病例定义按照把握度划分病例•确诊病例（Confirmedcase）

**学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，并在其呕吐物中检出***的病例。•可能病例（Probablecase）

**学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，•疑似病例（Possible/Suspectcase）

**学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心症状病例，病例定义的应用原则简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段早期－“宽松”敏感性高－发现更多的病例－控制中期－严格、特异性高－病因研究后期－监测病例定义－监测的目的制定病例定义时首要考虑的问题如果病例定义的范围太宽泛，那么它将包含太多不同的情况，如此会给病例搜索带来麻烦。腹泻霍乱志贺氏菌诺瓦克病毒轮状病毒贾第虫病例定义越严格是真病例的可能性越大Diarrhea≥2dPossibleProbableConfirmedDiarrhea<2dDiarrhea≥2d+VomitDiarrhea≥2d+Vomit+Fever≥38CDiarrhea≥2d+Vomit+Fever≥38C+ShigellaNotacaseSuspect敏感度、特异度与病例定义的关系SuspectPossibleProbableConfirmedNotaCase

特异性Specificity敏感性Sensitivity一起供水系统泄漏引起的三所学校菌痢暴发疑似病例:该疫区，06年7月以来，出现腹泻者；临床诊断病例：疑似病例+发热症状（>37.5℃)实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便被检出宋内氏痢疾杆菌者开展病例搜索

目标努力找到所有可能的病例排除非病例使用统一的病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单——病例一览表

传染病疾病谱冰山图示1+2表示临床医师的视野

海平面1+2+3+4+5表示流行病学医师的视野

1．医院报告病例．2．医院漏报病例．3．不就诊病例

4．隐性感染者5．病原携带者*****************调查表编号一般情况临床症状/体征实验室检查可能暴露因素姓名性别年龄职业现住址腹痛呕吐1212001002003004005006得病之前你去过哪里？得病之前你做过什么？你的职业、收入、教育程度、日常活动等都是什么？你知道还有谁得病？对病例进行深入访谈D13副伤寒病例的搜索查阅学生缺课登记查阅校医的就诊登记村医或镇卫生院的就诊登记学生和教工发热监测（测量体温）－症状和体症－体温对发热学生和教工采集血和便标本实例5、描述三间分布数据的录入、清理数据的审核数据的录入原则：双录入数据的查重、清理统计分析时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施潜在可能相关事件或异常情况的出现流行曲线定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图作用利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量绘制流行曲线的要点时间间隔的选择相等1/4－1/2潜伏期X轴的起点和终点首例发病前2个潜伏期末例发病后2个潜伏期如爆发未结束末例后不留空白时间段标记重要特征

流行曲线的类型点源人传人流行曲线类型持续同源间隔源媒介生物传染病6月7月8月第一代第四代第三代第二代媒介生物传染病某村登革热爆发流行曲线地点分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布区域地图描述率或比分子和分母来自同一地区率的变化同一颜色由浅入深表示某病病例分布图住址分布工作地点分布人群分布分析病例年龄、性别、种族、职业等特征比较不同年龄组、男女性别、不同年级（班级）、住宿与与走读学生、教师与学生等罹患率有无差异如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病注意：一定比较发病率的差异！开展爆发调查的步骤调查前的准备工作证实爆发的存在核实诊断制定病例定义、开展病例搜索及个案调查描述三间分布建立假设验证假设进一步调查，再次验证假设实施控制措施信息反馈6、建立假设在流行病调查中怎样提出假设？假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性调查的成功取决于假设的质量在产生假设的初始调查中，应关注哪些问题？询问被访者潜伏期内的暴露因素

询问被访者的日常行为和习惯

找出社区里环境、社会和管理等的特殊情况有哪些异常或特殊事件发生？

重点关注特殊病例或单个病例假设的形成实例某学校猩红热爆发某学校副伤寒爆发46例猩红热病例的流行曲线Onsetby4-hourintervals–June5-10,2006病例数猩红热某学校猩红热病例的人群分布职业病例人数罹患率（%）教师3867食堂员工467其他教工133学生2*0.24教工家庭成员3*2.9合计465*2例学生病例都是教工的子女猩红热

学生与老师的就餐食物多数相同学生在食堂就餐学生在窗口打饭老师在食堂就餐食堂员工发给份饭6月6日中午老师与学生的午餐除鸡块外完全相同猩红热流行曲线提示点源暴露Onsetby4-hourintervals–June5-10,2006可能暴露时间8:00am–12:00pm病例数猩红热某郊区寄宿学校副伤寒爆发的人群分布特征人群分类人数罹患率AR(%)学生100540

一年级39456

二年级30833

三年级30327食堂从业人员1010教师721合计108738实例

降雨量与疾病爆发之间有一定联系？饮用水未经消毒或煮沸？学生罹患率较高是否由于他们经常饮用生水？教师和餐饮工人发病人数少是否他们经常饮用开水？降雨后饮用水源是否受到污染？使用食堂供应的某种食物具有较高的罹患率？假设：供水系统受到污染可能是导致爆发的原因在对调查数据深入分析的基础上建立假设实例

7、验证假设描述存在的问题比较病例组和对照组间的差异队列研究病例对照研究因果关系病例对照研究的数据的分析.日期餐次病例（N＝100）对照（N＝100）OR1/10早50%55%0.81午802016.02080晚60%55%1.12/10早35%45%0.66午50%50%1.0晚60%55%1.2进一步比较10日午餐暴露不同食物的危险FoodCasesControlsORA50%55%0.55B85%40%11C70%30%5.4D35%45%0.66E50%50%1.0F60%55%1.2结果一：B为危险因素；C为混杂因素暴露是否发病总数OR+-B+C25751006.3Bonly25751006.3Conly5951001.0参考值-5951001.0结果二：B和C都是危险因素暴露是否发病总数OR+-B+C38621009.2Bonly25751006.3Conly15851003.4参考值-5951001.0结果三：B和C具有阳性交互反应（协同作用）

TheORforA+Bindicatesapositiveinteraction(synergism).暴露是否发病总数OR+-B+C623810031Bonly25751006.3Conly15851003.4参考值-5951001.0结果四：B和C具有阴性的交互反应（拮抗作用）

TheORforA+Bindicatesanegativeinteraction(antagonism).暴露是否发病总数OR+-B+C10901002.1Bonly25751006.3C