车险人伤核损实务

人伤核损实务培训

(第一部分人伤案件目前存在的问题)全国客户服务中心

2008年6月2023/10/71第一部分人伤案件目前存在的问题一、队伍建设二、前期介入意识薄弱三、赔付费用审核不严四、单证收集不全五、上诉案件处理2023/10/72一、队伍建设队伍建设问题队伍数量配备不足人员专业素质欠缺年龄结构不合理2023/10/73队伍配备分析1、二级机构现有人伤核损员77人，占比23%；2、三级机构现有人伤核损员238人，占比69%；3、四级机构现有人伤核损员27人，占比8%；2023/10/74专业素质分析（一）人伤核损员342人，其中：

硕士4人；

本科116人；

大专（含在读）189人；

中专及其他33人。2023/10/75专业素质分析（二）人伤核损员342人，其中：

临床医学专业163人；

医学相关94人；

法学6人；

其他专业79人2023/10/76专业素质分析（三）

1、理赔工作年限：

1年以下理赔工作经验的141人、占比约41%

2、医学临床工作年限：

3年以上临床工作经验的172人、占比约50%；

1－3年临床工作经验的74人、占比约22%；

1年以下临床工作经验的31人、占比约9%2023/10/77结构分析1、年龄结构：年龄最小者21岁，最高的72岁。其中：50岁以上49人、占比约14%；2、专职人员情况：专职272人、占比80%。2023/10/78回顾1、年龄偏大

2、兼职比例过高3、保险理赔从业资历较短4、专业素质不高2023/10/79加强人伤核损队伍建设

1、督导机构配置合格的人伤核损人员。2、适当调整招聘标准专业：临床医学、法医学为主；学历及经验要求：本科学历，从事骨、外、放射、法医等科临床工作一年以上，从事其它科室临床工作二年以上；专科学历，有3年以上临床或司法鉴定工作经验者。2023/10/710二、前期介入意识薄弱人伤案件出险后，大部分机构主动服务意识不强，未能及时对客户进行理赔范围和标准的指导。再加上客户对于人伤案件处理知识的缺乏，这就造成人伤案件调解过程中，客户所承担的费用远高出国家和合同约定的赔付标准，从而造成客户经济损失。2023/10/711前期介入薄弱分析（一）客户承担了大量的额外费用以08年1-4月，我们选取了八家机构的人伤核损数据：1、案均金额1.5万元2、案均核减金额5千元3、核减率32%2023/10/712前期介入薄弱分析（二）1、公司对前期介入的管理不到位。2、人伤核损员前期介入意识不强，导致客户额外损失，对我司满意度下降，易引起理赔纠纷，从而导致诉讼案件增多，理赔成本增加。2023/10/713案例分析（一）案情：客户为我司VIP客户，死者1子需抚养2年，父母各需抚养5年，共同抚养人数证明未提供。VIP客户应提前介入。本案抚养费不合理。最终本案按调解书通融赔付①7397*2年/2=7397②7397*5年*2=739702023/10/714前期介入薄弱分析（三）重大案件前期探视不力1、未做医疗探视或探视不及时2、缺少人伤调查报告或案件信息调查不完整2023/10/715案例分析（一）案件经过：标的车与三者车相撞，标的车主责，三者车次责。三者受伤。病情诊断：左2-11肋骨骨折、骨盆骨折、脾破裂、肺裂伤、膈肌破裂、失血性休克鉴定：六级伤残2023/10/716案例分析（二）分析：本案定残点为骨盆骨折。伤残评定中骨盆部位6级伤残的有：

4.6.6盆部损伤致：

a.双侧输卵管缺失或闭锁；b.子宫全切。

4.6.7会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁。

4.6.8外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍。

陆级伤残2023/10/717案例分析（三）1、分析：该案伤残评定存在疑问：

评残依据定残时机（评残时机把握）2、现本案无法找到三者，不能重新鉴定。2023/10/718三、赔付费用审核不严

在核损过程中对于部分费用的核定和计算不够精确，主要集中在残疾赔偿金、抚养费等方面。从而影响理赔的准确性以及对客户处理事故的指导。2023/10/719费用审核把握（一）

残疾赔偿金残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。2023/10/720费用审核把握（二）核定要点：

1、劳动能力丧失的赔偿2、伤残复议3、多处伤残者处理2023/10/721费用审核把握（三）

式中：C――伤残者的伤残实际赔偿额，元；

Ct――伤残赔偿总额，元；

C1――赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度，

Ih――伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百分比（%）表示；

Ia――伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比表示10%5%10%2023/10/722费用审核把握（四）

抚养费

被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照人均消费性支出标准计算。年赔偿总额累计不超过上一年度人均消费性支出额。2023/10/723费用审核把握（五）核定要点：1、未成年人是指未满十八周岁的自然人2、成年近亲属被抚养的审核3、近亲属范围三种特殊情况：继子女未出生的胎儿

养子女及养父母2023/10/724费用审核把握（六）

核定要点：4、法定抚养义务：（1）夫妻（2）父母与子女。（3）祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女（4）兄、姐对未成年的弟、妹，必须以父母已经死亡或父母无力抚养作为条件；弟、妹对缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，必须以受害人由兄、姐抚养长大作为条件。2023/10/725费用审核把握（七）

核定要点：6、以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受害人依法是否应当承担抚养义务的时点。7、以受害人定残之日（或死亡之日）作为被抚养人年龄计算起点。8、受害人无劳动能力且无劳动收入的，被抚养人的生活费不予赔偿。9、伤残和死亡案件抚养费处理的区别。2023/10/726费用审核把握（七）

核定要点：10、伤残案件抚养费具体处理。必要时可申请劳动能力鉴定。11、被抚养人有数人的且既有城镇居民又有农村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和农村标准。（总和）

2023/10/727费用审核把握（八）核定要点：12、原则上不赔付配偶父母的生活费。13、共同抚养人14、被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均消费性支出额。

2023/10/728三者户籍把握（一）在有残疾赔偿金、死亡赔偿金、抚养费的案件中，城镇居民和农村居民标准的适用一直有较多争议。这方面标准的核定高院曾经有一些处理的意见，供参考。2023/10/729三者户籍把握（二）

农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握

根据最高人民法院（2005）民一庭第25号“经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函”规定，经常居住在城镇的农村居民，因交通事故造成伤亡的赔偿，主要以受害人的经常居住地和主要收入来源地来确定是否适用城镇居民或者农村居民的标准。2023/10/730三者户籍把握（三）

农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握

最高人民法院《关于适用<民事诉讼法>若干问题的意见》也明确规定，“公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方”因此，农村