消渴(2型糖尿病)中医诊疗方案

PAGEPAGE3消渴（2型糖尿病）中医诊疗方案消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴病变脏腑主要在肺、胃、肾。其病机主要在于阴精亏损、燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。主要是指西医学的糖尿病。一、诊断标准（一）中医诊断1.消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。2.如果患者“三多”症状不著，但若中年后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙赙，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风。雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。3.由于本病的发生于禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。（二）西医诊断依据1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。二、治疗（一）中医辨证治疗1.肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪或洪数。症候分析：肺热炽盛，耗液伤津，故口干舌燥，烦渴多饮，肺主治节，燥热伤肺，治节失职，水不化津，直趋于下，故尿频量多。舌边尖红，苔薄黄，脉洪或洪数是内热炽盛之象。治法：清热润肺，生津止渴。例方：消渴方。花粉12g黄连6g生地12g麦冬10g葛根10g天冬15g知母12g党参15g丹参15g2.胃热炽盛症状：消谷善饥，口渴，尿多，大便干燥，形体消瘦，舌红，苔黄，脉滑实有力。症候分析：胃火炽盛，腐熟水谷力强，故多食善饥。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。胃津不足，大肠失其濡润，故大便干燥，舌红，苔黄，脉滑实有力是胃热炽盛之象。治法：清胃泻火，养阴增液。例方：玉女煎石膏20g知母15g熟地15g牛膝20g麦冬12g天冬10g黄连6g丹皮10g党参12g葛根15g。3.肾阴亏虚症状：尿频尿多，或尿浊如脂，头晕耳鸣，口干唇燥，腰膝酸软，乏力，或皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细或细数。症候分析：肾虚无以约束小便，故尿频量多。肾失固摄，水谷精微下注，故小便混浊如脂膏，有甜味。口干唇燥，五心烦热，舌红，脉沉细数是肾阴亏虚之象。治法：滋阴补肾，润燥止渴。例方：六味地黄丸。10粒日三次4.阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调，舌淡苔白而干，脉沉细无力。症候分析：肾失固摄，肾气独沉，故小便频数，混浊如膏，下元虚惫，约束无权，而至饮一溲一。水谷之精微随尿液下注，无以薰肤充身，残留之浊阴，未能排除，故面色黧黑不荣，肾主骨，开窍于耳，腰为肾之府，肾虚故耳轮焦干，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细无力是阴阳两虚之象。治法：温阳滋阴，补肾固摄。例方：金匮肾气丸。10粒日三次5.气阴两虚症状：咽干口燥、神疲乏力。多食易饥、口渴喜饮气短懒言、五心烦热、心悸失眠、尿频或溲赤、便秘或便溏、舌红少津少苔、或舌淡苔薄白、脉细数无力。治法：益气养阴。方药：生脉饮加味。6.湿热内蕴症状：舌红苔黄腻、脉滑数、脘腹胀满、头身困重。形体肥胖、心烦胸闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽、口干口苦。治法：清热利湿。方药：四妙散加味。（二）本科室中医特色治疗1.糖尿病足：湿性糖尿病足：足外洗一号方，功效：清热解毒利湿。方药组成：双花30g，黄柏15g，紫花地丁20g，公英30g，丹参20g，丹皮12g。干性糖尿病足：足外洗二号方，功效：温阳活血。方药组成：桂枝20g，川乌（先煎）10g，草乌（先煎）10g，干姜10g，红花10g，乳香10g，没药10g。2.胃轻瘫体穴脉冲胃动力治疗，日一次。3.神经源性膀胱体穴脉冲膀胱动力治疗，日一次。三、难点分析消渴病（2型糖尿病）已成为全世界许多国家的常见病、多发病，其死亡率已居肿瘤、心血管病之后的第三位。其发病病因复杂，早在《灵枢.五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善变消瘅”，指出了五脏虚弱是发生消渴病的重要因素；《素问.奇病论篇》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。从古文献可以看出消渴发病病因复杂，既有先天五脏柔弱的基础，又与后天饮食不节有关。1.消渴病发病隐匿，早期症状不明显，对预防和早期诊断带来困难。2.虽然中医药治疗可以改善消渴病患者的症状，但血糖指标下降不理想，有待进一步研发更为有效的降糖中成药。3.消渴属于慢性病，长期服用中药汤剂难以坚持，依从性差，给临床治疗带来难处。4.消渴中后期，久病入络，阴阳俱虚，兼夹证复杂，其证型的复杂、多变性给临床辨证治疗带来困难。四、解决思路1.开展糖尿病健康大课堂，对糖尿病高危人群进行早期筛查、干预，及早发现及控制病情，减少或延缓并发症的出现。2.进一步探求更为有效的降糖中成药，通过多途径、多系统、多靶点实现对糖尿病的治疗。3.进一步改善中药剂型，增加患者对治疗的依从性。4.进一步夯实我们的中医理论和技术，提高我们的临床辨证水平，通过实践进一步优化诊疗方案。五、观察指标见最后页。其中上述症状或体征为主症时，分别根据重、中、轻、无设定分值为6分、4分、2分、0分；上述症状或体征为次症时，分别根据重、中、轻、无设定分值为3分、2分、1分、0分。并对治疗前后的积分进行统计。

六、疗效评价参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中糖尿病疗效评定标准。(1)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；（2）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；（3）无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30％。计算公式：采用尼莫地平法：［(疗前积分-疗后积分)／疗前积分］×100％。

症状

轻

中重

口渴喜饮饮水量稍增

饮水量较以往增加半倍以上饮水量较以往增加1倍以上

多食易饥饥饿感较明显

餐前饥饿难以忍耐

饥饿难忍，易伴低血糖反应

小便频多尿量2～2.5L/d尿量2.5～3

L/d尿量1日3L以上

夜尿频多1～2次/夜

3～4次/夜

一夜小便4次以上

大便不爽不便粘滞

大便粘滞，排之不净

大便粘滞，需连续2次排便

大便干燥排便硬而费力

大便硬结，2～3天一行

大便硬结，3天以上一行

大便频多大便不成形

大便稀软，1天2～3次

大便稀软，1天3次以上

心烦偶尔发生

烦躁不宁

烦躁不宁，难以入寐

手足心热手足心热

手足心热，喜露衣被外

手足握凉物方舒

脘腹胀进食后脘胀

进食后脘胀、腹胀

持续脘胀、腹胀、或伴有胸闷

头身困重头身欠清爽

头身沉重，懒活动

头身沉重，嗜卧

倦怠乏力不耐劳力

可坚持轻体力劳动

勉强支持日常活动

气短懒言劳累后气短

一般活动即气短

懒言，不活动也气短

心悸偶尔发生

常发生，持续时间短

常发生，持续时间长

失眠少寐易醒

难入寐，易醒

彻夜难眠

健忘偶可忆起

难以回忆

转瞬即忘

腰背痛劳累后腰痛

持续性腰困痛

持续性腰背困痛

腰膝酸软腿软难以久立

持续腰膝酸软，可日常活动腰膝酸软，喜卧手足畏寒肢