失血性休克护理常规

失血性休克护理常规评估1、评估患者神志状态，判断是否有意识改变。2、评估患者是否有脉搏细速、血压下降、脉压缩小、湿冷少尿和全身代谢紊乱等一系列症状3、评估患者皮肤情况，生命体征变化。4、评估患者心理状况。二、护理措施（一）一般护理1、卧位为利于休克患者血液循环,畅通气道和便于呕吐物流出,防止窒息及吸人性肺炎,应使患者取平卧位或中凹卧位,即头偏向一侧,抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°以促进静脉回流,增加回心血量(疑有脊柱损伤时禁用此体位)。并注意尽量减少对患者的搬动,保持安静。2、吸氧休克患者均存在不同程度的低氧血症,通常以鼻导管吸氧(2~6L/min)或面罩供氧,必要时可进行了人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。如有痰液,应及时吸痰,以保持呼吸道通畅,保证氧疗效果。3、保暖注意四肢和躯干的保暖,适当加盖棉被。但对高热患者应降温,以物理降温为主,以免因药物降温导致出汗过多而加重休克,尤其对低血压和低血容量者绝对忌用药物降温。头部可置冰帽,以降低脑代谢,保护脑细胞。4、及早建立静脉通道快速建立有效的静脉输液通道是扩充血容量的先决条件,并可同时抽血进行血型检查及配血。首选建立有效的外周静脉通路并尽早建立中心静脉通道，若下腔静脉属支出血，如严重的骨盆骨折，应选择上肢通道或者锁骨下、颈内静脉通道。5、镇静止痛剧烈疼痛可引起和加重休克,因此遵医嘱使用相应药物。6、预防感染观察与感染有关的征象,做好血培养等标本的收集和送检监测白细胞计数和分类情况,做好伤口、静脉切口、静脉留置导管、导尿管、气管插管、气管切开等的护理。（二）病情观察与护理1、（1）生命体征:主要对血压、脉搏、呼吸、体温进行监测。失血性休克的发生与否及其程度,取决于机体血容量丢失的量和速度。心率增快是创伤失血性休克最早的临床表现,进行心率评估创伤失血性休克的同时关注其它导致患者心率增快的常见因素,如疼痛、发热等。（2）尿量:尿量减少,充分补液后尿量仍<0.5ml·kg-1·h-1,提示肾脏功能受损。（3）皮肤:皮肤湿冷、发绀、苍白、花斑等,毛细血管充盈时间>2s,反映了外周组织的低灌注。（4）神志状态:意识改变,包括烦躁、淡漠、谵妄、昏迷,是反映脑低灌注的重要指标。2、血流动力学监测：对休克患者应立即进行血流动力学监测，床旁超声检查动态评估心脏功能，下腔静脉变异度等指标。脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）及有创动脉血流动力学监测。控制出血的方法：（1）对于体表或表浅出血患者，应用敷料压迫法控制外部出血。（2）开放性四肢损伤存在危及生命的大出血，在外科手术前使用止血带，应该标明使用时间。（3）骨盆骨折患者使用骨盆外固定带固定骨盆，减少搬动患者。（4）肝脾等内脏器官出血患者尽早手术。遵医嘱住使用止血药物。动脉血气分析：动脉血气分析可反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助于评价呼吸和循环功能。休克患者常见代谢性酸中毒及低氧血症，创伤失血性休克者碱剩余水平是评估组织灌注不足引起酸中毒的严重程度及持续时间的间接敏感指标。治疗过程中对其变化进行监测可以指导临床治疗。动脉血乳酸：血乳酸是组织低氧的确切指标。在临床上也被作为反映组织灌注不足的敏感指标。血乳酸>2mmol/L创伤失血性休克患者病死率显著升高。持续动态监测血乳酸水平对休克的早期诊断、指导治疗及预后评估有重要意义。每隔2~4h动态监测血乳酸水平不仅可排除一过性血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况。（三）容量复苏1、容量复苏：创伤失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要脏器的氧供。对活动性出血的患者不使用晶体液补液，按照1:1使用血浆和红细胞,。输入晶体液会导致稀释性凝血病发生，提升血压使已形成的血凝块脱落进一步加重出血。血液黏稠度低不易形成新的血凝块，同时还增加了发生ARDS和MOF等并发症的风险。考虑对机体止血的不良影响，胶体也限制使用。2、容量复苏策略：对存在活动性出血的患者,使用限制性的容量复苏策略,直至已确定完成早期出血控制。快速控制出血,在此前提下进行滴定式容量复苏以维持中心循环,直至出血得到控制。针对失血性休克和创伤性脑损伤并存患者,失血性休克为主要问题,持续进行限制性容量复苏；创伤性脑损伤为主要问题,则进行相对宽松的限制性容量复苏以维持脑血流灌注。具体控制目标：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前实施可允许性低血压棳应将收缩压维持在80~90mmHg；对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的患者棳应维持平均动脉压在80mmHg以上。3、血管活性药物使用：在液体复苏基础上,但对于危及生命的极度低血压(SBP<50mmHg),或经液体复苏后不能纠正的低血压,可在液体复苏的同时使用血管活性药物,以尽快提升平均动脉压至60mmHg并恢复全身血液灌注。首选去甲肾上腺素,尽可能通过中心静脉通路输注,常用剂量为0.1~2.0ug·kg-1·min-1。三、健康教育1、心理指导急性创伤性休克病人的特点是起病急、病情重、有的甚至危在旦夕。因此,医护人员必须立即采取紧急有效的抢救措,尽快抢救患病的生命,同时也要注意创伤性休克病人的早期心理反应特征,这类病人有着与普通病人不同的特殊心理反应,从机体到精神上的压力都特别重,心理反应行为也很强烈,在面临严重创伤和死亡的同时,患者可表现出严重的焦虑不安,极度的恐惧及紧张情绪,因此护理人员应及时注意观察创伤性休克病人的心理特点,及早做好休克病人的早期心理护理和患病者家属的心理安抚工作,保证抢救和治疗的顺利进行。2、饮食指导神志清的患者可进食清淡、易消化、