ACS患者抗血小板治疗0503

遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗

1遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题2急性冠状动脉综合征(ACS)急性冠状动脉综合征(ACS)：冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀完全或不完全闭塞性血栓形成易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全3ACS——连续疾病谱不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。4ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定5遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题6为什么需要抗血小板治疗血小板在ACS中的核心作用血栓形成过程的始动因素炎症、动脉粥样硬化形成的关键调节因子白血栓(血小板+白细胞)：可逆的，血栓形成早期阶段-NSTE-ACS红血栓(血小板+白细胞+纤维蛋白+红细胞)：血栓形成的最终结果-STEMI，少部分可自溶STEMI：再闭塞与再灌注交替出现7遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗行PCI术的ACS患者抗血小板治疗未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题8什么是PCI手术成功？血管造影成功残余狭窄<20%，TIMI血流3级住院期间无主要临床并发症（死亡、心肌梗死、急诊CABG）操作成功近期：操作成功，恢复后，心肌缺血缓解临床成功远期：长期维持近期临床成功的效果，心肌缺血缓解持续>6个月PCI成功：不仅冠状动脉造影和操作的成功，更重要长期维持临床获益2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》9PCI成功的阻碍——持续存在血栓形成风险ABCD24小时发生率：0.6%数天~数周发生率：6.4%≤12个月发生率：6~15%>1年发生率：~20%急性支架内血栓形成亚急性支架内血栓形成支架再狭窄晚期支架内血栓形成因动脉血栓疾病进展导致再发缺血事件BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B10支架血栓形成是严重并发症，需积极预防控制临床情况（控制血糖、肾功能和心功能障碍）充分的抗血小板和抗凝治疗；氯吡格雷阿司匹林GPIIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板药物的作用机制11-阿司匹林-剂量推荐推荐及证据水平术前长期阿司匹林治疗者PCI术前服用100-300mgI;A以往未服阿司匹林者术前至少2小时，最好24小时前300mgI;CPCI术前2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》12剂量推荐*推荐及证据级别置入BMS100-300mg/d×1月，之后改为100mg/天长期服用I;B置入雷帕霉素洗脱支架100-300mg/d×3月，之后改为100mg/天长期服用I;B置入紫杉醇洗脱支架100-300mg/d×6月，之后改为100mg/天长期服用I;B*出血高风险患者，支架术后初始阶段75-100mg/d低剂量阿司匹林（IIa类推荐，证据水平C)PCI术后二级预防2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》-阿司匹林-13-氯吡格雷-负荷剂量推荐推荐及证据级别术前6小时或更早服用者300mgI;BAMI行急诊PCI或术前6小时内服用者600mgI;C溶栓治疗12-24小时内行PCI300mgI;C负荷剂量氯吡格雷（I类推荐，证据水平A）PCI术前阿司匹林禁忌患者，PCI术前至少6h

300mg负荷剂量氯吡格雷和（或）PCI时加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（IIa类推荐，证据水平C)2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》14剂量推荐推荐及证据级别DES75mg/d至少12月（无高出血风险者）I;BBMS75mg/d至少1月，最好12月（出血风险增高者至少2周）I;BPCI未置入支架的STEMI患者75mg/d至少持续14天I;B择期PCI患者长期（1年）75mg/dIIa;C阿司匹林过敏或不能耐受75mg/d替代I;APCI术后二级预防2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》-氯吡格雷-15氯吡格雷＋阿司匹林，显著降低PCI术后心血管事件，安全性良好研究患者类型研究结果安全性PCI-CUREUA/NSTEMI患者30天，心血管死亡、MI、或紧急血运重建，双抗组比单用阿司匹林组，相对风险下降30％，p=0.03；1年，心血管死亡或MI，双抗组比单用阿司匹林组，相对风险下降31％，p=0.002用药前30天，严重出血和轻微出血无统计学差异；用药1年，严重出血无统计学差异，轻微出血双抗组稍增加。CREDO有症状的冠心病及心肌缺血客观证据患者28天，死亡，MI,紧急血运重建，提前6小时氯吡格雷300mg负荷＋75mg/d＋阿司匹林组，比未用氯吡格雷300mg负荷组，相对风险下降38.6％，p=0.05；1年，MI，卒中或死亡，双抗组比单用阿司匹林组相对风险下降27％，p=0.02严重出血两组无统计学差异；轻微出血非常接近

TheCUREInvestigators.NEngJMed.2001;349(7):494-502

SteinhublS,etal.JAMA,2002;288(19):2411-242016-血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂-适用患者应用推荐推荐及证据级别未服用氯吡格雷行PCIUA/NSTEMI患者诊断性CAG前或PCI前即刻给药I;A已服氯吡格雷行PCIUA/NSTEMI患者可与氯吡格雷同时用IIa;BPCI的STEMI患者尽早应用IIa;B择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变*充分权衡出血与获益风险IIa;B*如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变等PCI术前2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》17-联用华法林-推荐推荐及证据级别华法林联用阿司匹林和(或)氯吡格雷时增加出血风险,首选BMS术后密切观察出血情况I;BPCI后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，INR控制在2.0-2.5阿司匹林低剂量(75mg／d)，氯吡格雷75mg／dI;CPCI术后二级预防2009年中国《经皮冠状动脉介入治疗指南》18小结-行PCI术的ACS患者抗血小板治疗PCI术促进血小板激活、血栓形成，导致PCI围术期不良心血管事件PCI术后由于基础疾病进展，PCI局部病变处血栓形成等，不良事件风险仍高合理抗血小板治疗，对PCI预期效果和改善预后有重要意义阿司匹林＋氯吡格雷显著降低PCI后心血管风险19遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗指南和共识推荐的ACS患者的抗血小板治疗行PCI术的ACS患者抗血小板治疗未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题20非血运重建的ACS患者概述定义：因各种原因未行血运重建而采取药物治疗的ACS患者无需血运重建的低危患者没有正确进行危险分层，未及时识别出的中高危患者因医院条件或患者意愿而未进行冠状动脉造影冠脉造影发现冠脉病变不严重冠脉造影发现病变严重，但拒绝或不能进行血运重建2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》21中国的现状:多数ACS患者未接受PCI治疗仅约1%的医院配备ACS急救设施每年新发冠心病75万例，现有心肌梗死患者296万。2008年，仅18万ACS患者接受介入治疗张安玉等.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.吕树铮等.中华心血管病杂志.2010;38(7):629-63276%76%ACS患者未接受PCI76%PCI22高润霖等.中国ACS登记研究CPACSRunlinG,etal.Heartpublishedonline.2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750未接受PCI的ACS患者不都低危CPACS研究：2004~2005年，中国18个省51家医院2973例ACS患者,>2/3ACS高危患者用保守治疗GRACE危险评分23未接受PCI的ACS患者风险很高，需规范治疗StegPG,etal.AmJCard.2002;90:358-363P=0.306P=0.001P=0.001STEMI

患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者24国内用双联抗血小板治疗现状亟需改善TREADstudyinterimreport.TREAD研究：中国未接受PCI的ACS患者院内双联抗血小板不充分，出院时迅速下降25《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》应需而生国内外大型临床登记试验均发现：多数ACS患者，尤其高危者未接受血运重建，而应采取积极药物治疗未接受PCI的ACS患者未遵循指南用药抗血小板治疗不规范，使用负荷剂量氯吡格雷300mg比例极低制定共识的目的规范未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》26-阿司匹林-剂量推荐所有NSTEACS患者尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/dSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗初诊时阿司匹林150-300mg，随后75-150mg/d服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者选择较低剂量阿司匹林(75～100mg/d)长期二级预防未接受PCI的ACS患者应终身服用阿司匹林75-100mg/dACS患者拟行CABG术前不停药；不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75mg/d替代。并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACS患者，给予胃肠道保护治疗。2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》27-氯吡格雷-剂量推荐不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTEACS立即氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d如无高出血风险，持续用12个月STEMI无论是否接受纤溶治疗小于75岁负荷剂量300mg随后75mg/d，至少14天，建议长期治疗，如1年正在服用氯吡格雷，拟择期CABG术前停用氯吡格雷至少5天，如非急诊手术长期二级预防未接受PCI的ACS患者氯吡格雷75mg/d，最好使用一年2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》28氯吡格雷＋阿司匹林显著降低未接受PCI患者心血管事件发生率，安全性良好研究患者类型研究结果安全性CUREUA/NSTEMI*24小时，缺血性事件，氯吡格雷300mg负荷比单用阿司匹林，相对风险下降34％，p=0.003；1年，心血管死亡、非致死性MI或卒中，双抗比单用阿司匹林，相对风险下降20％，p<0.001严重危及生命的出血无统计学差异，轻微出血双抗组稍增加。COMMIT/CCS-2中国STEMI28天，死亡率，双抗比单用阿司匹林组相对风险下降了7％，p=0.03严重出血发生率无统计学差异；CHARISMA动脉内血栓疾病（有症状）或有多重危险因素（无症状）30个月，MI/卒中/或心血管死亡，双抗比单用阿司匹林相对风险下降12％，p=0.046GUSTO重度出血没有统计学差异；GUSTO中度出血双抗组轻微增加

TheCUREInvestigators.NEngJMed.2001;349(7):494-502*共12562名患者，其中7985名患者为非血运重建

ChenZM,etal.Lancet.2005;358(7):527-533BhattDL,etal.AmHeartJ2004;148(2):263–268.29-糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议-剂量推荐中高危NSTEACS患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂，尤其是>75岁的患者。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素出血危险较高患者慎用或禁忌用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》30小结-未接受PCI的ACS患者的抗血小板治疗国内3/4的ACS患者未接受PCI治疗未接受PCI的ACS患者>70％是中高危，再发心血管事件风险很高阿司匹林+氯吡格雷显著降低未接受PCI的ACS患者心血管事件风险31遵循指南和共识

规范ACS患者的抗血小板治疗ACS的发生机制和临床分类为什么需要抗血小板治疗规范ACS患者的抗血小板治疗需要关注的重要问题特殊人群抗血小板治疗避免药物相互作用出血评估及处理2009年《急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》32特殊人群抗血小板治疗--老年人治疗决策个体化>65岁老年人同样从阿司匹林+氯吡格雷治疗中获益急性期抗血小板药物负荷剂量酌情降低或不用阿司匹林+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林剂量不超过100