《药理学与药物学治疗基础(中职药剂)》第22章：利尿药和脱水药

第十章利尿药和脱水药第一节利尿药利尿药：是一类作用于肾脏，通过增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物。主要用途：治疗水肿。也可用于治疗高血压、青光眼、尿崩症等非水肿性疾病。主要不良反应：水、电解质紊乱。一、利尿药的作用机制及分类（一）利尿药的作用机制1．增加肾小球的滤过

2．抑制肾小管和集合管的重吸收

3．影响肾小管和集合管的分泌

1、增加肾小球的滤过正常人每天经肾小球滤过的液体(原尿)在180L左右，但每天的尿量（终尿）仅为2L左右，这说明99％的原尿被肾小管和集合管重吸收，仅有1%成为终尿排出体外。如果药物仅增加肾小球的滤过，其利尿作用是不明显的3、影响肾小管和集合管的分泌

近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，分泌的H+和K+均与小管内Na+进行交换；远曲小管分泌的NH3可与H+及C1—结合成NH4Cl排出。因为H+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的药物可因H2CO3合成减少，而使H+浓度降低从而影响了Na+-H+交换，使Na+重吸收减少而呈现利尿作用。2、减少肾小管和集合管的重吸收

远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式:

1、Na+-K+交换,受醛固酮的调节2、H+-Na+交换。

（二）利尿药的分类

常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类，见表二、常用利尿药(一)高效能利尿药

呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)

呋塞米口服30min生效，1h达高峰，维持6～8h;静脉注射5min起效，30min达高峰，维持4～6h。

【药理作用】1．利尿作用作用于髓袢升支粗段的髓质与皮质部，可使肾的稀释功能与浓缩功能降低。呋塞米

2．对肾血流的影响

呋塞米能促进前列腺素E2的合成，明显扩张血管。扩张肾血管，使肾血流量增加；扩张肺静脉，降低毛细血管的通透性，加之利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低。呋塞米

1.治疗各类水肿可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。2.防治肾衰竭由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。3.加速毒物排出可加速毒物随尿排出。常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。【临床应用】

1．水与电解质紊乱常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。其中低血钾症最为多见。长期应用还可引起低镁血症。2．耳毒性长期大剂量静脉给药，可引起耳鸣、听力下降或耳聋。这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而造成耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关，当肾功能不全时更易出现。3．胃肠反应常见有恶心、呕吐、上腹不适及胃肠道出血等。4．其他由于与尿酸竞争排泄途径，可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症而诱发加重痛风。少数病人可发生粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎等。【不良反应】呋塞米

低血钾与高血钾链接血清钾<3.5mmol/L时称为低钾血症。发生在钾摄入不足或损失过多时。主要对神经肌肉的兴奋性和心血管系统产生危害。表现为肌无力、腱反射减退或消失。心悸、心律失常。还可出现食欲不振、恶心、腹胀、麻痹性肠便阻。严重者可引起呼吸麻痹、心脏停搏、神志不清甚至昏迷、死亡。血清钾>5.5mmol/L时称为高钾血症。高钾血症可引起心脏抑制，出现严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达7mmol/L时，可出现瘫软，呼吸麻痹。1．注意监测电解质变化。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。2．应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。3．因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。4．严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。【用药指导】(二)中效能利尿药

噻嗪类利尿药噻嗪类是临床常用的一类口服利尿药。本类药物有着共同的基本结构，其利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪，临床最为常用的是氢氯噻嗪。氯噻酮和吲哒帕胺是非噻嗪类药物，其药理作用与噻嗪类相似。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)

口服后1h显效，2h达高峰，维持6～12h。大部分以原型经肾小管分泌，能减少尿酸排泄。【药理作用】1．利尿作用作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管起始部位，抑制Na+、Cl-的重吸收。只影响尿的稀释过程，因此利尿作用弱于呋塞米。2.抗利尿作用

能明显减少尿崩症患者的尿量。提高远曲小管和集合管对水的通透性，同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降，口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。3．降血压作用常作为基础降压药，与其他降压药合用治疗高血压。

氢氯噻嗪

1.治疗各型水肿对心性及肾性水肿疗效较好。在治疗心性水肿与强心苷合用时，强心苷对低血钾的患者易引起中毒，故应及时补充钾盐。2.治疗高血压多与其他降压药配合使用。3.治疗尿崩症主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。【临床应用】氢氯噻嗪1.电解质紊乱可引起低血钾、低血镁，以低血钾最为常见。2.潴留现象如高尿酸血症、高钙血症，痛风者慎用。3.代谢变化如高血糖、高脂血症等，糖尿病患者慎用。【不良反应】氢氯噻嗪（三）低效能利尿药

螺内酯(spironolactone安体舒通)【药理作用】

弱而缓慢、持久。螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，从而对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠保钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而产生利尿作用。

【临床应用】主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水。【不良反应】毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。（三）低效能利尿药

氨苯蝶啶和阿米洛利

氨苯蝶啶及阿米洛利直接抑制远曲小管和集合管对Na+的重吸收，使Na+、Cl-和水排出量增加而利尿。由于Na+的重吸收被抑制，Na+-K+交换随之减少，故K+排出减少，为保钾利尿药。单用时利尿作用较弱，常与高效能或中效能利尿药合用治疗心、肝、肾性水肿。不良反应较少，偶有恶心、呕吐、腹泻、头痛、口干、嗜睡、皮疹等。长期使用可致高血钾，高钾血症者禁用。

常用利尿药特点比较见表

第二节脱水药

脱水药是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。

特点:①在体内不被或少被代谢；②可经肾小球滤过；③不易被肾小管重吸收。药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇（mannitol）【药理作用】1．脱水作用静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，可使组织内、脑脊液或房水中过多的水转移至血液而呈现脱水作用，降低颅内压和眼压。2．利尿作用静脉给药后约10min产生利尿作用，2～3h达高峰，持续6～8h。

1．脑水肿和青光眼用于各种原因所致的脑水肿，降低颅内压。安全有效，常作为首选药。也可应用于其他降眼压药物无效的青光眼或青光眼的术前准备。2．预防急性肾功能衰竭急性肾衰早期使用，甘露醇可迅速产生利尿、脱水和增加肾血流的作用，从而改善肾衰症状，防止肾小管萎缩、坏死，保护肾脏功能。3.术前肠道准备口服甘露醇在肠道中不易吸收，导致消化道中晶体渗透压增高，阻碍水分的吸收并促进组织中的水分进入肠腔形成肠道内的高渗作用，使体液的水分向肠腔内移动，肠腔内水分增加，刺激肠壁，促进肠蠕动，而导致下泻。【临床应用】甘露醇【不良反应】

注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。

快速静脉注射时，可因血容量突然增加，加重心脏负荷，故心功能不全者慎用。甘露醇山梨醇(sorbitol)

山梨醇为甘露醇的同分异构体，临床用其25％高渗溶液。作用和临床应用与甘露醇相似。由于山梨醇进人体内后，部分转化为果糖而影响其脱水作用，故疗效不如甘露醇。高渗葡萄糖(glucose)

25%～50％葡萄糖静脉注射可产生高渗性利尿和脱水作用。因葡萄糖部分可进入组织细胞参与代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用于脑水肿和急性肺水肿，常与甘露醇交替使用。第三节调节水和电解质平衡的药物

氯化钠Sodiumchloride【药理作用】氯化钠中的Na+是人体细胞外液的主要阳离子，是维持血容量和细胞外液渗透压的主要成分，也是维持细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要离子。1．低钠综合症2．脱水或休克补充血容量纠正脱水。3．0.9%氯化钠注射液（生理盐水）可用于稀释药物、冲洗创面。氯化钠【临床应用】氯化钠

过量输入可致高钠血症，引起组织水肿。对已有酸中毒者如大量应用，可引起高氯性酸中毒。心、脑、肾功能不全及血浆蛋白过低者慎用；肺水肿患者禁用。【用药指导】氯化钾（Potassiumchloride）【药理作用】

氯化钾中的K+为细胞内液主要阳离子，是维持细胞内渗透压的主