范冠杰辨治2型糖尿病经验

范冠杰辨治2型糖尿病经验

糖调节损失（igr）是2型糖尿病（pgi2）发展过程中的一个重要阶段，包括腹部血糖损失（ifg）和低糖耐量低（igt）。几年后，许多igr患者发展为糖尿病。积极干预igt，控制餐后血糖水平是预防糖尿病及其并发症的重要措施。近年来,中医药在治疗T2DM的研究中取得了很大的成绩,先前的研究表明,中药干预可以延缓IGT向T2DM的发展,使IGT人群向健康人群回归。为探讨范冠杰教授的临证思辨方法及用药规律,我们对近年来范教授门诊中药治疗有效的IGR及新诊断T2DM共100例患者进行了总结,现报道如下。1糖代谢异常因素病例数100例均来自2005-2010年本院范冠杰教授内分泌门诊IGR及新诊断T2DM患者(包括已接受西药治疗或未接受治疗),无明显急慢性并发症及严重合并症,并除外其他内分泌疾病、药物、应激等因素引起的糖代谢异常。其中T2DM77人,IFG6人,IGT17人,男44例,女56例,年龄28~78岁。所选病例符合1999年WHO关于IFG、IGT、T2DM诊断标准和分型标准,为中药治疗3个月以上有效或显效(根据2002年《中医新药临床研究指导原则》的疾病及主要检测指标的疗效判定标准)、病情稳定、病例资料完整者。2方法采用病历回顾性研究分析方法。3管理及分析应用数据库软件包及SPSS13.0软件进行数据管理和分析与处理。收集患者初诊的中医四诊信息,进行频次统计与描述性分析,定性资料采用构成比表示,总结证候分布规律及特点,分析病性及病位及用药特点。4结果4.1不同给药剂量及停药方案所有患者病情稳定,症状改善,其中31例在初诊时服用降糖西药(双胍类22例、磺脲类3例、格列奈类1例、双胍联合磺脲类2例、双胍联合格列奈类1例、双胍联合阿卡波糖1例、噻唑烷二酮1例),经治疗1~2月后,均全部停用降糖西药。停药方法为:服用增敏剂者直接停用,促泌剂者改双胍再停用,双胍联合其他药物者先停其他药物,再停双胍类)。初诊时每天服用中药,病情稳定后,逐渐改成隔天服药或每周2次服药。病情稳定4年以上的有3人,稳定3~4年的4人,稳定2~3年的8人,稳定1~2年的18人,稳定半年~1年的22人,稳定3个月~半年的45人。中药干预后T2DM人数转为IGT17例(22.1%),T2DM人数转为正常糖耐量者11例(14.3%),IGT转为正常糖耐量者11例(64.7%)。4.2结果统计4.2.1县人群标准差以55~60岁年龄段的人群最多,其次为35~40岁人群,均数为51.1岁,标准差为11.9,最大值为78岁,最小值为28岁(见图1)。4.2.2治“虚”则“实”结果显示:共计100条处方参加分析,共涉及药物种类共78种。其中,出现频次居于前20位的药物列表如下(表1)。脾瘅及消渴兼有本虚和标实的病机,范冠杰教授确定以标本兼治为则,以补肾、疏肝、清肺、养心、运脾五大理脏法为基本治疗大法,根据证候演变兼夹加减理血(凉血、活血)法和清理三焦法的辨治方案。IGR及新诊断T2DM患者多有不同程度的倦怠乏力、少气懒言、口干多饮、自汗、舌淡胖等征象,气阴两虚为最常见证候,以益气养阴为主要治疗大法,同时注重调达肝气、通活血脉和顾护肾气(表3)。5范冠杰教授的临床思维方法和药物法则5.1中医认识“证”与“定”动定结合即动态辨证,固定用药(串)相结合。消渴病机复杂,病程较长,故在辨证上必须抓住其动态演变规律,根据疾病发生发展的不同阶段以及患者气血阴阳虚损的多寡,顺应疾病本身的动态变化灵活辨证论治,针对性的给予扶正补益或逐邪外出,不可僵化于某一种证型。“动”主要体现在以下几个方面:①消渴病是不断发展变化的,其证候也随之动态变化,患者就诊时既可表现为单一证候,也可以多个证候同时存在;②虽处于疾病的同一阶段由于病人不同,其证候也往往不一致;③随着证候的变化,相应的治法亦要随之而变。“定”体现在治疗同一证候时的中药组成是相对固定的,从而形成了具有特色的中药药串。由于在动态辨证过程中坚持整体观念,抓住主证,分清标本,因而对各种治法、用药的改变是有序可循和连贯的,从而保持了对同一疾病在施治上的连续性。“动-定序贯”的辨治方案是范冠杰教授根据消渴病的病因、病机,结合临证体会的经验总结。其既体现了中医辨证思想的动态观,又在治疗同一证候时保证了中药的相对固定性,突破以往单一中药复方治疗消渴病研究的局限和不足,更好地切合临床实际,进行既规范可重复、又动态灵活的辨证施治,能充分凸现中医药自身的作用优势和疗效特点。5.2证候诊断标准范冠杰教授总结了IGT及新诊断的T2DM主要证型,100例病例的中医证候及各证候特征归纳如下:①气阴两虚证:倦怠乏力,口干,或渴,舌质淡,苔薄;②肝气郁结:急躁易怒,女性月经不调,脉弦;③血脉瘀阻:舌黯,舌底络脉迂曲,或伴肢体麻木、疼痛感觉异常;④肾虚证:腰膝酸软,倦怠乏力,小便频数;⑤湿热内阻:口干不欲多饮,苔黄腻,脉滑或滑数;⑥脾虚湿困:特征:纳差,苔白腻,脉滑;⑦血分热郁:面红唇赤,舌红;⑧燥热内盛:多食易饥,口渴喜饮,寸关脉洪大,可兼有阳明腑实:大便干燥或秘结难行;⑨热扰心神:心烦,失眠多梦。在临床辨证时,范冠杰教授采用特征与共征相结合的特征辨证方法,抓住一两个证候特征,再结合两三个共征,就基本确定了证候诊断。特征与共征相结合,辨证诊断时既能快速把握证候的本质,又能反映疾病的病因病机,根据邪正虚实的不同遣药组方或选用药串。5.3独特的药理念5.3.1药串及剂量化裁一代宗师秦伯未首创药对,认为将二药视为一物,将二药动能变成一种总的功能,对方剂的组成起着核心的作用。施今墨名老中医善于运用药对,吕仁和教授处方时常常数药并用,寓意数药的配伍应用。范冠杰教授在此基础上,对应不同的治法形成组成相对固定的中药药串,相当于含有2~4个中药组成的药对,是在前人基础上的继承和发展,每一治法均有固定药串,视不同证型、治法,选用不同的药串组合化裁。范冠杰教授常用的药串及剂量(g)归纳如下:①益气养阴:北芪15g,生地15g,地骨皮15g;②疏肝理气:柴胡10g,白芍15g,薄荷10g,郁金10g;③活血化瘀:丹参15g,三棱10g,莪术10g,泽兰15g;④补肾:狗脊10g,川断10g,女贞子30g,旱莲草30g;⑤清热化湿:苍术10g,黄柏10g,苡米30g,车前草30g,绵茵陈15g;⑥健脾祛湿:茯苓12g,炒白术10g,法半夏10g,神曲15g;腹胀加莱菔子10g,枳壳10g,川朴10g;胸闷加瓜蒌皮15g,薤白10g;⑦清营凉血:丹皮15g,麦冬15g,玄参10g,赤芍15g;⑧清热润燥:石膏30g,知母10g,葛根30g,连翘15g;如腑实便结,通腑法用:大黄5g,枳实10g,火麻仁15g;⑨养心安神:夜交藤30g,远志10g,酸枣仁15g。5.3.2滋浊痰瘀之邪范教授临床用药特点主要有:(1)惟宜平补,切忌滋腻。用药强调以运脾调畅气机,则水谷精微得以化生,若滋腻碍脾反而使体内的湿浊痰瘀之邪更加壅塞。(2)用药平淡。所用之药均为临床常见之药,无奇药怪药。(3)处方精当。紧扣病机,针对性强,做到有的放矢,一般方中,药物不过12味。(4)用药适量。量少则药效不能充分显示,攻药量多则攻伐太过损伤正气,补药量多则滋腻阻滞气机,常用剂量为10~30g。6糖尿病的治疗Defronzo教授提出T2DM患者在确诊时已丧失80%的胰岛β细胞功能,IFG的患者失去了50%的胰岛β细胞。DPP(DiabetesPreventionProgram)研究显示,IGT阶段患者已经存在糖尿病的慢性并发症。因此对糖尿病的早期干预和治疗尤为重要。越来越多的研究表明,中医药在T2DM的早期防治上具有十分显著的优势。范冠杰教授在多年诊治糖尿病的临床经验基础上,提出了中药辨证论治的“动-定序贯”理论。上述回顾性研究表明,范冠杰教授运用“动-定序贯”的辨治方案治疗IGR及新诊断的T2DM患者,配合饮食运动治疗,能有效改善其临床症状,使IG