围手术期急性心肌缺血和心肌梗死1

围手术期

急性心肌缺血与急性心肌梗死

延边大学临床医学院麻醉学教研室石俊病因和发病机制病理生理监测与诊断标准防治预后围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死第一节围手术期心肌缺血的原因一、病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降；冠状动脉血氧含量下降。

心肌氧需增加心率；心肌收缩力；室壁张力。

一、病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

冠状动脉狭窄主动脉舒张压降低心率增快一、病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

冠状动脉狭窄主动脉舒张压降低心率增快

冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛

一、病因与发病机制心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降

心肌氧需增加心率心肌收缩力室壁张力

前负荷后负荷心肌氧供决定于（1）冠状动脉血流（2）氧含量心肌氧需决定于（1）室壁张力（2）心率（3）收缩力二、病理生理

急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级法可分为：第Ⅰ级：左心衰竭代偿阶段第Ⅱ级：左心衰竭第Ⅲ级：急性肺水肿第Ⅳ级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。

二、病理生理第二节围手术期心肌缺血的诊断第三节围手术期急性心梗的诊断心电图心肌损伤酶谱经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测放射性核素检查冠状动脉造影监测与诊断标准

多导联ECG监测

T波的变化ST段的心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据一、监测与诊断标准－－－ECG

最有效、最简单的方法。标Ⅱ与V5导联发现心肌缺血的敏感度可达80%～96%。多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血ECG诊断标准心肌梗死ECG诊断依据

一、监测与诊断标准－－－ECG

如果该血管完全性阻塞，则T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置。多导联ECG监测T波的变化ST段的变化

心肌缺血诊断标准心肌梗死诊断依据

一、监测与诊断标准－－－ECG

冠脉完全阻塞时，同一导联ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准

心肌梗死诊断依据一、监测与诊断标准－－－ECG

ST段水平或下垂压低至少0.1mV；T波倒置；QT间期延长；QRS波增宽；新出现的心律失常或传导异常。多导联ECG监测T波的变化ST段的变化心肌缺血诊断标准心肌梗死诊断依据

一、监测与诊断标准－－－ECG

面向透壁心肌坏死的导联宽深Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、ST段压低和T波直立并增高。心内膜下心肌梗死的特点为：1.无病理性Q波；2.普遍性ST段压低≥0.1mV；3.aVR导联ST段抬高；4.对称性T波倒置。一、监测与诊断标准－－－ECG标准十二导联ECG：50%CAD患者正常，另外25%CAD患者不能鉴别；监测仪上ECG监测应调至诊断模式，以检测ST段变化；ECG导联的数量与位置影响检出结果；应具备打印设备。监测与诊断标准－－－ECG一、监测与诊断标准－－－ECG

CPK肌钙蛋白LDHAST二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

CPK-MB浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有较高的敏感性和特异性。CPK肌钙蛋白

LDHAST二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白对排除术后即刻AMI，或CPK-MB正常但临床高度怀疑有AMI存在的病人具有特殊的诊断意义。CPK肌钙蛋白LDHAST二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过1，提示AMI。二、监测与诊断标准－－心肌损伤酶谱

AMI时血清酶学变化特点

项目心脏肌钙蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

开始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值时间(h)10～2410～242410～2424～4848～72持续时间(d)5～105～143～42～33～56～141.心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图。2.冠状血流下降25%就可引起RWMA，而无ECG变化；3.冠状血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性变化。三、监测与诊断标准--经食管超声

心动图(TEE)

心肌缺血在TEE上表现：新的RWMAs收缩期室壁增厚减少心室扩张三、监测与诊断标准--经食管超声

心动图(TEE)TEE的缺点或问题：费用昂贵；不能获取插入TEE前的变化；术中实时分析TEE图像可降低准确率；TEE可能会分散麻醉医生注意力；麻醉医生是否有资格出示超声报告。监测与诊断标准--经食管超声心动图(TEE)

三、监测与诊断标准--经食管超声

心动图(TEE)心脏指数

肺毛细血管楔压心率收缩压乘积

四、监测与诊断标准--血流

动力学检测

心脏指数(CI，L/min•m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。心脏指数肺毛细血管楔压

心率收缩压乘积

四、监测与诊断标准--血流

动力学检测PCWP是心肌缺血早期、敏感的指标，但是其敏感性与特异性不如ECG和TEE。正常值为0.7～1.6kPa，一般均≤2.4。心脏指数肺毛细血管楔压心率收缩压乘积

四、监测与诊断标准--血流

动力学检测这项指标可间接地反映心肌耗氧量，正常时不起过12000。1.静脉注射99mTc焦磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行热点扫描或照相；2.静脉注射这种放射性核素进行冷点扫描或照相，均可显示心肌梗死的部位和范围。

五、监测与诊断标准--放射性

核素检查

1.冠状动脉造影仍是发现CAD和CAD定量的标准方法。2.该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。3.临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达70%以上。

六、监测与诊断标准--冠状

动脉造影冠脉造影必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为AMI：