学习新医改政策的体会和思考

学习新医改政策

的体会和思考

许宁

2015年8月内容概要一、医疗卫生体制改革历史二、医疗卫生体制改革现状三、新医改思路一、医疗卫生体制改革历史解放以来至文革前夕，新中国已经在城市建立了基本医疗保障制度，但农村缺医少药的状况仍然比较突出。伟大领袖毛主席把医疗卫生工作提高到党的宗旨和执政方向的高度。在1965年6月26日发表了著名的“六二六指示”。以此为起点，大量城市医务工作者来到田间地头，挽起裤脚，和农村群众同吃同住同劳动，形成了血浓于水的鱼水深情。赤脚医生和农村卫生员的队伍最多时达到了500万，新中国的土地上，每一个农村都有了自己的赤脚医生。到1978年，新中国的人均预期寿命已经达到68岁，超过了中等发达国家水平。一、医疗卫生体制改革历史建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。1980年之前，尽管中国经济的底子薄弱，但中国是一个公共卫生领域非常成功的典范。中国己成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，80%-85%的人口享有基本医疗保健。按健康水平，中国的排名要比人均GDP排名高得多。

一、医疗卫生体制改革历史

医改第一阶段：1985年，医疗卫生市场化改革的起步。医改第二阶段：1997年-2006年，医疗卫生市场化改革深化。医改新阶段：2006年~，新一轮医疗卫生体制改革的酝酿。医改第一阶段：1985年

医疗卫生市场化改革的起步

1985年国务院批转《卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。

1988年卫生部、财政部、人事部等五部委发布了《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，提出了市场化具体措施：“积极推行医疗机构各种形式的承包责任制”；“允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务，有条件的项目也可进行有偿超额劳动”；允许“卫生防疫、妇幼保健、药品检验等单位根据国家有关规定，对各项卫生检验、监测和咨询工作实行有偿服务”；“医疗卫生事业单位实行‘以副补主’，组织多余人员举办直接为医疗卫生工作服务的第三产业或小型工副业”。

核心思路：医改第一阶段：1985年

医疗卫生市场化改革的起步

放权让利，扩大医疗机构自主权

基本复制国企改革的模式。

点名手术、特殊护理、特需病房等新事物出现。

1994年分税制改革：提高了中央财政收入比重，相应削弱了地方财力。政策文件进一步明确了卫生事权上的属地分级负责原则。结果：地方政府公立卫生机构经费补助日益减少，或直接将其变卖，强行推向市场。绝大多数的公立医疗卫生机构，被迫通过各种医疗市场收入来维持运转，结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化、市场化的道路。

医改第一阶段：1985年

医疗卫生市场化改革的起步

1997年，中共中央，国务院：

《关于卫生改革与发展的决定》

2000年，国务院办公厅：

《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》医改第二阶段：1997年-2006年

医疗卫生市场化改革的深化思路：三大体制的改革①医疗保障制度：建立城镇职工基本医疗保障制度；20世纪末试图重建农村合作医疗，2002年建立新型农村合作医疗制度；②医疗服务体制：公立医疗体制改革等，各地探索，争论不断。

“抓大放小”；“抓小放大”；“国退民进”；仅城市社区卫生服务亮点

例：江苏省宿迁市1999年开始市场化改革，将医疗机构全部推向市场，实行私有化。专家评价：政府的负担确实是减轻了，但医疗费用随之迅速上涨，老百姓看病难、看病贵的问题变得更为突出。③药品生产流通体制——滞后，没有进展。

5000多家生产企业7000多家流通企业

医改第二阶段：1997年-2006年

医疗卫生市场化改革的深化新医改背景：取得成绩的同时，中国卫生事业发展仍面临着严峻的挑战。医改新阶段：2006年

新一轮医疗卫生体制改革的酝酿医改新阶段：2006年

新一轮医疗卫生体制改革的酝酿

公共卫生体系仍相当薄弱：基层公共卫生机构专业人员，应急处置机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。

城乡之间、区域之间、贫富人群之间的医疗卫生服务差距扩大：大多数农民和城市低收入居民缺乏基本医疗保障，医药费用负担沉重。

群众看病难、看病贵问题突出：看病难，主要不是医疗卫生服务供给不足，而是看病费用太高，部分患大病的困难群众难以支付高额费用而得不到及时救治。

重大疾病预防控制任务艰巨：目前中国处于急性传染病和慢性严重疾病并存的双重负担时期。结核病、肝炎等传统传染病仍在威胁人民健康，艾滋病、非典、禽流感等新发传染病的不断出现，恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等严重疾病的患病人数不断增加。医改新阶段：2006年

新一轮医疗卫生体制改革的酝酿

面对严峻的挑战，新一轮医改势在必行。中央成立医改协调小组，由国家发改委、卫生部等11个部委组成，发改委主任、卫生部部长任双组长。

2.医改新方案（卫生部）的内容：一二三四五模式，解决基本医疗服务公平问题。1.调研起草新医改方案①卫生部：（“英国模式”）委托：国务院发展研究中心；两所高校——北京大学、复旦大学；世界银行、世界卫生组织，国际咨询机构麦肯锡6个课题组。②劳动与社会保障部：倾向(“德国模式”)英、德医疗体制模式医改新方案二、医疗卫生体制改革现状医改促进中国医疗卫生体制深刻变化医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化医疗卫生体制变革的主要成效体制变革所带来的消极后果两个截然相反的观点争论导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因医改促进中国医疗卫生体制深刻变化

医疗卫生服务体制：所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存公立医疗卫生机构的组织与运行机制：扩大经营管理自主权不同医疗卫生服务机构之间的关系：从分工协作走向全面竞争医疗卫生机构的服务目标：从追求公益目标为主转变为追求经济目标医疗保障体制：传统公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗制度不复存在2002年，建立社会统筹与个人账户相结合城镇职工医疗保险制度21世纪初开始探索新型农村合作医疗制度医改促进中国医疗卫生体制深刻变化

医疗卫生事业的行政管理及资金投入：

中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。经济发展，但财政卫生投入比重逐年下降，个人卫生支出比例明显上升。药品生产与流通走向全面市场化医疗卫生事业投入医疗卫生体制变革的基本走向

是商业化、市场化在供给层面：基本形成了商业化、市场化的服务提供模式各种资本都可以进入医疗服务领域。新建医疗机构的布局以及服务目标定位：主要取决于市场需求状况。公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。医疗卫生服务机构的微观组织管理方面：普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争。医疗卫生体制变革的基本走向

是商业化、市场化在需求层面：医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群只占全部城镇从业人员1/3多,城镇医疗保障(保险)制度名义上具有强制性，也只有确保缴费才能享受相关待遇。农村合作医疗制度一直坚持自愿原则,缺陷：与公平性的矛盾。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。医疗卫生体制变革的主要成效所有制结构、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高：

医疗服务机构、医生以及床位数量都有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。体制变革所带来的消极后果

主要表现:

医疗服务的公平性下降卫生投入的宏观效率低下体制变革所带来的消极后果在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际满足程度由于收入差距的扩大严重地两极分化。少数富裕社会成员需求得到充分的满足多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的卫生需求，出于经济原因很难得到满足。贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。

在卫生投入的宏观绩效方面，全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，职业病增加，艾滋病、SAS、禽流感等新的传染病威胁不断增加，肿瘤、心脏血管病，呼吸系统病等慢性非传染性疾病威胁日益严重。（世界卫生组织2000年对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位）

影响：公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题。

体制变革所带来的消极后果两个截然相反的观点争论理论界讨论（争论）的两个截然相反的观点：观点一：问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。观点二：坚持认为计划经济体制是造成卫生事业问题的根源，认为目前的市场化改革不彻底，改革的方向应坚持市场化。商业化、市场化的走向

违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之一：

医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。必须而且只能由政府来发挥主导作用。（SARS所暴露的公共卫生危机充分显示出问题的严重性。）商业化、市场化的走向

违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之二：

医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍公共服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务：必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。

商业化、市场化的走向

违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之三：

医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。对于中国这样的发展中国家，合理目标只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现卫生目标。商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。商业化、市场化的走向

违背了医疗卫生事业发展的基本规律矛盾之四：疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。

导致医疗卫生体制变革中

出现偏差的主要原因原因之一：改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视，政府的责任缺失。原因之二：对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。简单将医改视同于一般企业改革，选择了一条过度市场化的改革道路，偏离了医疗卫生社会服务性的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。原因之三：其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。原因之四：既得利益群体的影响。

三、新医改思路医疗卫生改革的思路医改的主要内容医疗卫生改革的思路1.贯彻党的十六届六中全会精神，充分认识卫生事业在和谐社会建设中的重要作用2.明确中国医疗卫生事业的基本目标定位3.必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式4.核心问题是强化政府责任医疗卫生改革的思路贯彻党的十六届六中全会精神，充分认识卫生事业在和谐社会建设中的重要作用十六届六中全会：《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，提出了建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的重大历史任务。2006年10月23日，胡锦涛总书记在中央政治局进行第三十五次集体学习上就医疗卫生事业改革发展问题发表了重要讲话。胡锦涛总书记强调指出：医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康，也关系经济社会协调发展，关系国家和民族的未来。人人享有基本卫生保健服务，人民健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会，推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上，保证人民群众公平享有公共卫生和基本医疗服务，是实现人民共享改革发展成果的重要体现。医疗卫生改革的思路明确中国医疗卫生事业的基本目标定位对于中国这样的发展中国家，基本矛盾是：医疗卫生的无限需求与医疗卫生有限资源的矛盾。问题：有限的医疗卫生资源，如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？→必须首先解决保障谁和保什么的问题。

医疗卫生改革的思路明确中国医疗卫生事业的基本目标定位三种选择：1.优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求；（私人消费品，市场化，问题：不公平，卫生投入宏观绩效低下）2.对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障；（操作管理非常困难，实际做不到）3.优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足社会成员更多的医疗卫生需求。（正确选择：保证公平性基础上满足多样化）

医疗卫生改革的思路必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。

医疗卫生改革的思路必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式选择的基础是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。第一，应当突出公共卫生服务（目标，成本效益最佳）；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。医疗卫生改革的思路＊“大病统筹”缺陷：结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，公平性无法实现。(很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，也不符合效益原。虽有人道主义问题，但非干预重点。)结论：应当将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低效益好的常见病、多发病的治疗与控制。

必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式医疗卫生改革的思路核心问题是强化政府责任强化政府的筹资和分配功能政府主导医疗卫生服务体系建设与发展医疗卫生改革的思路核心问题是强化政府责任在筹资方面

首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任。医疗卫生改革的思路政府主导医疗卫生服务体系的建设和发展：1.要规划医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性2.要规划医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展3.要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性4.要监管医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务医疗卫生改革的思路讨论：首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择：由政府举办公立医疗卫生服务机构为主体，特别是承担公共卫生和基本医疗服务的机构。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。

医改的主要内容医疗体制方面的改革要借鉴国外的有益经验，更要符合我国的国情，要着眼于人人享有基本卫生保健服务，着眼于缩小医疗卫生服务差距，提高卫生服务公平性，着力于建设让群众能得到及时卫生服务、安全用药、合理负担的医疗卫生服务体系，探索中国特色的卫生改革发展道路。

医改的主要内容1.着力建设四项基本制度。2.强化政府责任，统筹卫生事业发展，增加政府投入。3.打破城乡、所有制等各种界限.建立被益全民的、一体化的医疗卫生体制。4.划分医疗卫生服务的层次和范目，实行不同的保阵方式。5.构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。6.建立并逐步完善筹资与组织管理体制。7.构建健康和谐的医患关系。一、着力建设四项基本制度未来一阶段医疗卫生体制改革的主要内容包括四个方面的内容：基本卫生保健制度、医疗保障体系、国家基本药物制度和公立医院管理制度。未来医疗卫生体系改革道路的主要支撑就是上述四大制度，其核心是建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。（专家认为：医改思路转变，从旧医疗体制突破到直接满足人民的基本卫生保健需求入手）

着力建设四项基本制度第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。第二，建设多层次的医疗保障体系。第三，建立国家基本药物制度。第四，建立科学、规范的公立医院管理制度。实质：加强公共卫生体系、农村卫生体系和城市社区卫生体系建设，落实财政经费保障机制，完善公共卫生机构和城乡基层卫生机构的公共服务职能。这项制度以人人享有基本卫生保健为目标，以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物，由政府承担人员经费和业务经费。着力建设四项基本制度第一，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。就是一种由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。着力建设四项基本制度第二，建设多层次的医疗保障体系。

在相当长的时间内，全国难以建立起统一的、城乡一体化的社会医疗保险制度。目前，正确的做法是建立混合型多形式医疗保险制度。着力建设四项基本制度建设多层次的医疗保障体系完善城镇职工基本医疗保险；建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险；发展社会医疗救助；加快推进新型农村合作医疗；发展商业医疗保险。

由此，构成我国比较完善的社会医疗保险体系和医疗救助体系。多层次的医疗保险制度与基本卫生保健制度相衔接，构成了覆盖城乡居民、比较完整、具有中国特色的健康保障体系。

着力建设四项基本制度第三，建立国家基本药物制度。

药品的特殊属性决定了药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节。政府应该加强对药品生产、采购、配送、使用等环节监管。六中全会《决定》提出建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。

这是治理我国医药秩序混乱，价格虚高，不公平交易，商业贿赂严重等问题的一项根本制度；也是保证医疗质量、促进合理用药、减轻患者负担的重要措施。世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心。主要内容是：按照安全、有效、必需、价廉的原则，