重症康复研究的现状和未来

重症康复研究的现状和未来2019年1月12日孙强三目录12ICU获得性肌无力康目录重症康复治疗研究目录重症医学的迅速发展监护病房（ICU）内重症患者的病死率显著下降重症生存患者的功能状态和生存质量开始成为人们关注的焦点近些年来ICU救治已不再局限于专科病患，更多患者由于其复杂综合病症涉及多个学科，对于二级医院以上的综合ICU的大部分危重患者而言，康复医学可以参与的工作范围及内容也正在不断开拓。目录重症医学的迅速发展重症康复的发展

在当今分级诊疗政策下，重症康复是三甲医院康复发展的必然

承担急性期、重症、疑难、复杂的少见疾病和损伤的临床康复工作重症医学的发展催生了重症康复康复医学作为“四位一体”医学新概念组成部分的学科内涵，表明其不是医疗程序上“时间的延续”，而应当是与医疗程序“叠加”的。目录躯体问题（physical）认知问题（cognitive）精神问题（mental）除此之外，ICU获得性肌无力（ICUacquire的weakness，ICU—AW）同样也是存活的功能障碍。JAMA，LANCET等先后发表文章指出ICU患者抢救生命之后存在的三大问题：目录ICU患者长期卧床的后果4小时8小时48小时1周肌肉衰化挛缩灌流量下降，血流动力学不稳定，缺血和损伤正常人下降10%肌力

研究表明青年人持续卧床2周后，股四头肌肌肉质量下降5-9%，肌力则可下降20-27%，而在老年人中，长期卧床的影响会成倍增加。目录ICU获得性肌无力（ICUAW）流行病学数据显示，美国有超过75000名患者，以及全球可多达100万的ICU患者存在ICU获得性肌无力（ICUAW）。

ICU患者长期卧床可能会增加ICU获得性肌无力的问题，增加谵妄状态等发生，延长机械通气的持续时间，延长ICU停留和住院期间，而以上这些并发症会导致患者运动功能及认知功能障碍，并可能在ICU出院后持续存在。目录早期重症康复实施目标早期重症康复以改善患者功能障碍为核心，以提高患者生活水平为目标，最大限度维持和改善患者重症期间的功能。对重症患者进行早期移动性康复治疗（MobilizationandRehabilitation）可改善患者肢体功能，降低谵妄等异常精神状态持续时间，降低机械通气持续时间，降低ICU住院日等。目录现状调查：早期重症康复并未完全普及尽管早期移动性康复会给ICU患者带来诸多受益，但目前无论国际还是国内仍未完全普及，特别是对于机械性通气患者而言。来自澳大利亚和新西兰的一项研究，调查了38个ICU的49名重症患者，结果表明超过一半的患者住院期间是没有活动的，86%的患者未进行步行训练，机械性通气患者最大移动程度为坐到床边。BemeySCetal.CirtCareResusc2013.

另一项来自德国168个ICU的783名重症患者的调查研究显示出类似较低的普及率，发现仅24%的患者行床上移动训练。NydahlPetal.CirtCareMed2014.目录现状调查：对早期重症康复的重要性认识不够如图为一项加拿大的三所附属教学医院的138名ICU医生的调查研究，调查对象包括ICU的临床医生，护士，物理治疗师，作业治疗师，呼吸治疗师，只有11.6%的临床医生认为早期ICU移动性康复是必要的。目录重症康复的循证医学证据

JAMA杂志指出ICU患者早期轰动可改善其神经肌肉功能和躯体功能。2008年JAMA杂志2009年柳叶刀杂志柳叶刀杂志指出对机械通气重症患者早期的PT和OT活动可缩短住院日，降低谵妄发病率和机械通气时间，且无严重的安全问题。目录重症康复的循证医学证据2012年，美国重症护理协会基于循证医学基础，提出了用于ICU机械通气患者的ABCDE镇痛镇静集束化措施（ABCDEBundle）。

ABCDEBundle是减少ICU患者谵妄与乏力的综合管理措施，其目标是减少患者的痛苦和焦虑，降低谵妄发生率，促进躯体机能恢复，改善患者预后。

A：每日唤醒（awakening）；B：（自主）呼吸（breaking）；C：协作（coordination）；D：谵妄评估（deliriumassessment）；E：重症患者早期活动及步行（earlymobilization）；近年来，更在上述基础上增添了F（family）。目录重症康复的循证医学证据2016年柳叶刀杂志柳叶刀杂志指出对外科术后ICU患者的早期活动课缩短住院日，并有效改善患者出院后的各项活动功能，且没有产生严重的安全问题。2016年Stroke杂志—美国成人脑卒中康复指南推荐在有组织多学科卒中治疗环境下对住院卒中患者提供早期康复治疗推荐卒中幸存者接受强度与预期获益和耐受性相称的康复治疗目录重症康复的循证医学证据2018年中国康复医学杂志

2018年中国康复医学杂志刊出《神经重症康复中国专家共识》，体现了国内康复学界对重症康复的重视。目录早期重症康复的组成部分目录早期重症康复的实施策略以团队为中心人员的专业水平支持证据的力度早期康复多学科团队的重要性加强相关人员的教育水平现有文献或经验支持ICU早期康复的实施目录早期重症康复的具体实施早期移动性康复治疗措施（卧坐转移训练、床旁坐位训练、床椅转移训练、坐站转移训练、不行训练等）BOM训练

促醒训练

非侵入性脑刺激技术

早期高压氧治疗

主动循环排痰技术

深静脉血栓（DVT）预防与治疗

认知吞咽言语治疗

床旁PT、OT训练

功能性电刺激

骨科康复、儿童康复等目录美国约翰霍普金斯医院的模式约翰霍普金斯医院内科ICU病房（MICU）早期康复治疗的质量提升（QI）工程美国约翰霍普金斯医院MICU对机械通气的患者实施早期移动性康复训练

物理治疗师呼吸治疗师

可移动机械呼吸机目录约翰霍普金斯医院MICU介绍约翰霍普金斯医院内科ICU（MICU）拥有16张床位，配有相应内科医师（2名主治医师、2名主诊医师以及6名住院医师）、注册护士（员工与患者比例1:2）呼吸治疗师（员工与患者比例1：8）。当MICU医师需要的时候，康复医学与理疗学医师、神经医学医师、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）随时提供会诊咨询。目录确认康复实施可改善患者结局，选择最大受益最小阻碍的康复治疗手段1确定康复实施过程中的阻碍2选择合适的评估指标已评价模式的应用是否有效3确保ICU患者接受早期康复措施4QI工程的四步模式目录患者选择与康复时机从患者入住ICU开始，即由其主管医师根据筛选表格对其进行病情评估。故居患者实际情况选择合适的时机介入合适的康复治疗手段。目录2018年一篇综述总结了国际2000-2017年在ICU病房行早期移动性康复的25项研究为了展示流程及方法框架，作者总结出一套“系统工程患者安全倡议”（SEIPS）模型，通过结果评估支持ICU的早期移动性康复的实施。目录一篇综述总结了近期重症康复对患者功能结局和长期生活质量的相关研究，并对相关问题做了汇总：1、重症患者并没有常规的接受康复治疗；2、ICU病房的环境和资源决定了早期康复的成功是否；3、成功的康复干预措施应根据不同患者个体化制定；4、早期重症康复科减少患者个系统并发症，并提高患者功能状态；5、早期重症康复是相对安全和可行的。目录现况一：重症患者并没有接受早期康复治疗现在的研究结果提示重症患者并没有常规接受早期康复治疗，现有文献推荐重症康复时间为7（5-11天）到10天（7-12天）。现有文献报道对于早期机械性通气的患者康复治疗每天一次，随着患者耐受性程度可增加至每天两次；每次治疗的持续时间为32min至45min。康复的开始时间每次康复的持续时间目录现况一：重症患者并没有常规接受早期康复治疗如图为2013年一项对华盛顿州47家ICU的调查研究，调查了ICU患者接受物理治疗的情况。结果表明46.8%曾对机械性通气的患者进行过物理康复（如床旁康复、坐位平衡训练、早期移动性康复等），6.4%对ICU机械性通气患者常规进行站立训练（大约三分之一住院日），0%对ICU机械性通气患者常规进行早期移动性康复训练。目录现况一：重症患者并没有常规接受早期康复治疗目录研究表明缺乏早期康复计划以及ICU患者镇静状态或谵妄状态均会影响患者日后的独立性。ICU病房缺乏康复治疗师是重症患者难以实现早期康复的重要因素。研究报道56%（25-68%）的ICU由于缺乏康复团队而未实现早期康复。ICU病房环境康复人员的不足现况二:ICU病房的环境和资源决定了早期康复的成功与否患者病情的不稳定研究表明患者循还系统、呼吸系统以及神经系统疾病的不稳定性均会成为早期康复的障碍。目录物理治疗师数量:2.4名(1.7-3.3)/100张普通病床,6.3名(4.0-10.0)/100张ICU病床。以区域来看,西部最高:7.5名(4.2-12.9)100张ICU病床,东南部和西南部最低:分别为5.6名(3.6-9.5)和5.0名(3.0-8.0)。美国的一项现况调查：

ICU病房配备足够物理治疗师及作业治疗师的障碍主要包括：人员不充足、缺乏会诊标准、培训不足、缺乏对其重要性的认识等。目录现况三:成功的康复干预措施应根据不同患者个体化制定个体化康复方案的制定应根据不同患者的功能障碍的程度制定个体化呼吸康复、物理康复等康复方案。根据早期重症患者的情况制定循序渐进的自主呼吸训练,肢体康复训练(床旁康复-坐位训练-立位训练步行训练等)。目录现况三:成功的康复干预措施应根据不同患者个体化制定被动蹬车训练

坐护理椅

坐在床沿

上肢/下肢训陈练程序站立

坐位蹬车训练

坐在正常椅子上

适当步行训练2016年发表于柳叶刀杂志的一项研究对ICU患者早期、目标导向性康复制定如图的策略,强调了应依据不同患者的功能情况来制定循序渐进的康复程序。目录已有大量研究表明早期康复治疗在缩短重症患者ICU住院时间、改善患者功能状态、生活质量、降低死亡率等方面效果是明显的。现况四:早期重症康复可减少患者各系统并发症,并提高患者功能状态重症患者早期康复的获益程度在澳大利亚和苏格兰进行的一项对ICU患者早期康复的前瞻性观察性队列研究,发现参与移动性康复的患者较未参与者死亡率下降,回归家庭的比例上升。目录一项国际多中心的研究,包括了澳大利亚,德国,美国的5所大学附属医院的外科重症监护病房200名机械通气的患者,干预组采用如图示的早期、目标设定性移动康复治疗,结果表明干预组较对照组有效改善了ICU住院期间患者的移动性,缩短了ICU住院日,并有效改善患者出院后的各项活动功能,并目没有产生严重的安全问题。现况四:早期重症康复可减少患者各系统并发症,并提高患者功能状态金斯顿医院的一项研究表明,对ICU患者早期康复可以缩短ICU及医院其他科室的住院日,并可改善患者各项功能结果。目录大量硏究表明在采取适当保护措施的前提下,带有气管导管或气切套管进行机械通气的患者都是可以安全活动的,监护及生命支持设备包括呼吸机等都不应成为限制早期康复治疗的因素。现况五:早期重症康复是相对安全和可行的早期重症康复的安全性和可行性目录经统计,ICU早期移动性康复治疗过程中可能出现的安全问题(safetyevents)包括:跌倒(0.07%)、拔除气管插管(0.01%)、拔除血管内置管(0.2%)、其他非计划拔管等(0.09%)、心脏骤停(0.03%)、血液动力学改变(0.7%)、氧饱和度下降(0.5%)、其他(1.8%)。现况五:早期重症康复是相对安全和可行的安全问题统计一项专家共识指出了对机械通气重症患者早期移动性康复的安全标准(包括呼吸、循环、神经系统）。目录缺乏领导人员

缺乏专业人员以及康复设施设备

缺乏相关理论知识及专业训练

缺乏对ICU早期康复获益的充分认识

缺乏可咨询的内科医师,缺乏多学科合作

患者的过度镇静

患者的谵妄状态

患者可感知的疼痛与不适感

患者生理状态的不稳定性

安全问题早期重症康复实施可能存在的障碍目录目前人们仍较多地关注重症患者的救治率而不是远期康复对重症患者的管理主要是制动和镇静,患者转出CU或是转至康复科后才开始进行康复治疗。在ICU内的康复也仅限于翻身和主动或被动的关节活动度训练,尤其是当患者机械通气时虽然人们已经认识到危重病后患者长期功能的损害,但也很少在危重病的早期为患者提供康复服务国内重症康复发展国内的现状目录国内重症康复发展2017年12月中国康复医学会重症康复委员会的成立近些年国内学者逐渐开始重视重症康复领域，包括2017年中国康复医学会重症康复委员会的成立，重症康复相关书籍的翻译出版，以及近期很多医院逐渐开展的一系列重症康复研究。目录国内重症康复发展尽管目前在综合性医院、康复专科医院内设立重症康复病房已成为国际趋势,但我国在重症康复方面尚处于起步阶段。重症康复病房(high-dependencyunit,HDU)作为近年来国内外康复医学的一个新方向,可为患者提供24小时密切医疗监测和护理,同时可以开展早期积极床旁康复训练,对改善重症患者的康复预后起到重要的作用。目录国内重症康复发展有学者认为大型综合性康复医院设置HDU,一方面可以提高医疗资源利用效率,降低患者经济负担:另一方面,专业的重症护理还可以让患者进行更有品质的早期康复，避免在ICU里交叉感染等并发症的发生。“HDU"概念目录HDU是与重症医学科及其他各临床学科紧密配合的一个多学科协作单元。重症康复是全面的康复,可能涉及神经科康复、骨科康复、呼吸科康复、心脏科康复、肾脏科康复、肿瘤科康复等多个方面,所以目前在重症康复领域仍存在很多问题尚未解决,亟需各个方面的临床指导。目录对入住ICU时间≥48h的患者,早期运动方案应根据患者意识是否清醒及运动反应情况分级进行管理无意识、生命体征不稳定患者的早期运动方案适宜0级运动方式,翻身1次/2h。应建立CU-HDU-普通病房完整的治疗链,促进重症康复医学的发展意识清醒患者的早期运动方案适宜-三、四、五级运动方式一、二级:翻身,维持关节活动度,防止肌肉萎缩,良肢位摆放,要求患者维持坐姿至少20min,3次/d三级:运动方式除按二级的运动方式外要求患者坐于床沿。四级:运动方式除按三级的运动方式外,要求患者站立或坐在轮椅上,每日保持坐位至少20min五级运动方式应逐渐达到主动下床行走。目录早期重症康复实施的障碍01外界因素医院的支持情况住院日的限制、医疗费用的限制康复设施设备的不完善ICU住院患者状态的不确定性02自身原因对ICU早期康复的可行性了解、认识不够康复人员数量匮乏康复人员专业技能水平(包括评估、治疗等)与其他科室学科合作程度不够目录康复方法与实施手段的困难康复方案的制定?

康复技术的选择?ROM训练促醒技术非侵入性脑刺激技术早期高压氧治疗主动循环排痰技术深静脉血栓(DVT)预防及治疗认知吞咽言语治疗床旁的PT、OT训练功能性电刺激骨科康复、儿童康复等目录我们自身的应对策略01总结国内外早期重症康复的成功经验,充分认识对患者进行早期重症康复的必要性与可行性02依据个体化原则,对不同患者进行充分详细的评估,确定康复目标,优化早期重症康复治疗方案03加强与其他学科、其他科室的合作与交流,完善会诊制度04加强人员培训,提升人员本学科和相关科室专业技术水平05发展壮大康复治疗的队伍,建立专职重症康复团队目录展望

重症康复的出现,证明了康复医学与临床学科的无缝对接;重症康复的发展将会进一步加快二者的融合,加快“临床-康复一体化”的实现。目录12ICU获得性肌无力康复指南目录重症康复治疗研究目录ICU获得性肌无力（intensivecareunit–acquiredweakness，ICUAW）是指重症监护病房中的重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力,是危重症患者常见的并发症。其主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩,常侵犯颅神经。一、

ICU获得性肌无力

ICU的患者在机械通气治疗5~7天恢复意识时，有26%~65%的患者出现肌无力，其中有25%的患者在恢复意识后至少7天内仍然存在肌无力；在长期机械通气（≥10天）的患者中，ICUAW确诊率高达67%。在ICU中治疗达24小时的患者有11%发生ICUAW，当治疗时间延长达7~10天，有24%~55%的患者在恢复意识时存在ICUAW。ICUAW会导致患者机械通气时间和ICU住院时间延长、病死率增加，存活者亦可遗留不同程度的功能障碍。

尽早的评估及早期康复医学干预治疗在ICUAW处理中发挥着至关重要的作用，早期介入康复医学治疗及合适的康复策略，能有效缩短机械通气时间和ICU获得性肌无力的发生，促进肌力的恢复，从而缩短ICU住院时间，降低了呼吸肌相关性肺炎的发生率和医疗费用。

ICUAW患者大多数表现为急性肌病和轴突性感觉运动多发性神经病，可进一步分为危重病性肌病（criticalillnessmyopathy，CIM）、危重病多发性神经病（criticalillnesspolyneuropathy，CIP）以及二者并存的危重病性神经肌肉病（criticalillnesspolyneuromyopathy，CINM或CIPNM）。1、ICU获得性肌无力的分类（1）危重病性肌病

CIM是在危重症基础上出现的肌肉病变，它与肌肉去神经支配所致的继发性肌病不同，危重症肌病是一种原发性肌病。临床表现为近端肢体弛缓性肌无力，常累及四肢肌肉、颈肌、躯干肌、面部肌肉和膈肌。大多数患者出现呼吸肌的撤离困难，表现为四肢和呼吸肌的肌无力而感觉功能正常。电生理检查可发现神经传导速率不变，肌纤维兴奋性减低，复合肌肉动作电位（compoundmuscleactionpotential，CMAP）和感觉神经动作电位的幅度降低。肌肉活检可见原发性肌肉损害。根据骨骼肌病理改变可分为粗肌丝肌球蛋白缺失、急性坏死性肌病、横纹肌溶解和恶液质肌病等亚型。1、ICU获得性肌无力的分类（2）危重病多发性神经病

CIP是在危重症基础上发生的多发性神经病，是一种影响肢体和呼吸肌远端轴突的感觉多发性神经病。其肢体受累是对称的，下肢末端较显著，肌无力通常远端比近端更明显。此外，呼吸肌也可受累，从而妨碍机械通气的撤机过程。临床表现与CIM相似。电生理检查呈运动和感觉神经轴索病变的表现，其特征为原发性轴突变性不伴脱髓鞘，运动神经受累较感觉神经更多。（3）危重病性神经肌肉病

CINM结合了CIP和CIM的临床特征，是ICU最常见的神经肌肉无力的类型，且临床需要康复的机率更高。ICUAW可致重症患者住院时间延长及病死率增加，而存活的患者中大多数不能完全恢复肌力，常遗留不同程度的功能障碍，降低了患者的生存质量。2、ICU获得性肌无力的病理生理机制（1）离子通道

离子的跨膜移动平衡形成静息电位，在此基础上通过离子通道的开放、关闭和离子跨膜流动，将信号转导到细胞内部，形成动作电位，启动兴奋-收缩偶联。因此静息电位离子平衡的破坏、动作电位传递的跨膜电子流异常及其离子通道的失活、结构修饰和分布异常都将对肌膜兴奋性和兴奋-收缩偶联产生影响。

近年的研究显示，镇静、骨骼肌松弛、制动、机械通气、高血糖、脓毒症等因素均可促进ICUAW发生；众多研究亦显示离子通道、线粒体和肌肉蛋白代谢的异常及部分细胞因子异常释放等均可致肌肉萎缩、肌力下降及神经传导受损，导致ICUAW的发生发展。2、ICU获得性肌无力的病理生理机制A、电压依赖性钠通道

危重症患者可出现肌纤维传导速度降低，相对不应期增加，肌纤维兴奋性减低。在去神经支配联合类固醇治疗的大鼠中，发现多数肌纤维无兴奋性是由静息电位去极化与电压依赖性钠通道失活超极化所致。在脓毒症大鼠中也发现电压依赖性钠通道失活超极化现象。这些数据表明，失活钠通道增加是肌纤维兴奋性降低的主要原因。B、钙通道

肌细胞膜二氢吡啶受体（dihydropyridinereceptor，DHPR）/L型电压门控钙通道和肌浆网（sarcoplasmicreticulum，SR）兰诺定受体（ryanodinereceptor，RyR）1/钙释放通道相互作用，通过机械和化学的双向偶联机制转导信号调节钙离子通道。任何导致上述环节异常的因素均可导致骨骼肌兴奋-收缩偶联障碍及肌力受损，这一点在ICUAW啮齿类动物模型中得到验证。2、ICU获得性肌无力的病理生理机制（2）肌肉蛋白代谢

分解代谢旺盛是危重症患者特别是老年患者重要的代谢特征，肌肉蛋白分解是其重要的组成部分，直接促进ICUAW的发生。目前认为肌肉蛋白降解主要是通过泛素-蛋白酶体和自噬-溶酶体等途径进行。当蛋白降解途径异常激活时，蛋白降解加速致肌肉蛋白减少，肌肉萎缩。同时，蛋白合成不是分解途径简单的反向调控，它有自己特殊的调节因子，如：雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin，mTOR）、生长分化因子15（growthdifferentiationfactor15，GDF-15）等，当体内这些因子异常出现时，可减少肌肉蛋白合成，导致肌肉萎缩。A、泛素-蛋白酶体途径激活

泛素-蛋白酶体途径是真核细胞内最主要的蛋白降解途径，泛素蛋白酶连接酶E3s是其关键酶，肌萎缩素Atrogin-1/肌萎缩因子（muscleatrophyFbox，MAFbx）和肌环指蛋白（muscle-specificringfingerprotein，MuRF）1正好能编码它。Atrogin-1/MAFbx和MuRF1表达增加造成肌球蛋白分解增加，减少肌肉合成，致肌肉萎缩。2、ICU获得性肌无力的病理生理机制B、自噬-溶酶体途径激活

肌细胞可能是通过“泛素-p62-LC3-自噬小体”途径启动自噬，引起肌肉萎缩及肌肉震颤，导致CIM发生，且通过激活Beclin1和LC3的表达从而发挥细胞自噬的调节作用。在机械通气、内毒素、神经肌肉阻滞剂联合类固醇诱导的CIM猪模型中发现自噬核心分子受损，伴侣蛋白表达下降和蛋白合成减少，肌球蛋白损失和广泛的肌肉萎缩。C、肌肉蛋白合成减少miRNA与TGF-β信号通路相互作用，通过Smad蛋白磷酸化，启动TGF-β信号通路致肌萎缩。肌肉生长抑制素通过抑制成肌细胞增殖，增加泛素-蛋白酶体活性，抑制IGF-Akt通路诱导肌萎缩。2、ICU获得性肌无力的病理生理机制（3）线粒体

微循环障碍、能量代谢紊乱广泛存在于危重症特别是脓毒症患者中，直接或间接参与ICUAW的发生，表现为骨骼肌内高能磷酸化合物合成减少、分解增加，能量储备下降，单磷酸腺苷（adenosinemonophosphate，AMP）和自由肌酸增加，钠钾ATP酶活性增加，伴乳酸水平升高，乳酸与丙酮酸比例增加，且与生存率呈负相关。在此过程中，线粒体的功能障碍、结构破坏、数量减少、动力学紊乱、修复异常及其诱发的氧自由基生成增加都扮演重要角色。（4）细胞因子

危重症患者常出现各种细胞因子级联释放，如IL-6、TNF-α等，一方面加重患者炎症反应，另一方面也影响肌肉蛋白代谢，导致肌萎缩，诱发ICUAW。3、ICU获得性肌无力的康复评估（1）临床评估

临床评估是在对患者药物治疗史、神经肌肉病史及家族史进行回顾的基础上用恰当的手段检查肌力，但是不能明确病因。

肌力检查主要包括：①徒手肌力测试：徒手肌力测试通常采用医学研究委员会(medicalresearchcouncil，MRC)对上下肢各肌群的肌力分级量表。量表范围为0—5分，评分较高提示肌力较强，总分60分。超过两次的MRC总评分＜48分或平均MRC评分＜4分，提示肌肉无力。此评分适用于上下肢肌肉群的活动，如肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝关节背屈。要求患者意识清楚，能够配合，并对最大强度有反应。其结果受患者体位和评估肢体可用性的影响，MRC量表有很大的局限性，如鉴别力差和潜在的上限效应。

鉴于ICUAW的病因及临床表现的复杂性，早期识别和诊断困难。根据《国际功能、残疾与健康分类》（internationalclassificationoffunctioning，disabilityandhealth,ICF）标准，ICUAW的早期识别及诊断方法主要包括临床评估、神经电生理检查、神经肌肉活检。3、ICU获得性肌无力的康复评估（1）临床评估

根据MRC量表诊断为ICU获得性肌无力的患者应接受连续的评估，如果评分持续低下，还应进行电生理学检查和/或肌活检。②握力测试：握力测试被用来评估ICU患者前臂和手部肌肉的力量，而且还是反映肌肉总体力量的一个很好的指标。Ali等建议握力在女性小于7kg或男性小于11kg表明有ICUAW。③ICUAW亦可影响呼吸肌。机械通气短至18h即可出现不同程度的呼吸肌和膈肌的萎缩，从而进一步损害呼吸系统，使撤机更加困难。因此临床评估呼吸肌定量的测量参数有最大吸气压力（maximuminspiratorypressure，MIP）和最大呼气压力（maximumexpiratorypressure，MEP），对评估是否涉及到呼吸肌系统是重要的信号。Tzanis等报道MIP<36cmH2O可以诊断ICUAW，其敏感性88%，特异性76%。3、ICU获得性肌无力的康复评估（2）神经电生理检查

神经电生理学检查一般用于评估周围神经系统．包括重复电刺激试验、神经传导测定(nerveconductionstudies，NCS)、针刺肌电图（electromyography,EMG）和直接肌肉刺激等。有助于早期诊断和鉴别CIM、CIP和CINM。CIM和CIP均表现为CMAP振幅的降低和异常自发电位。神经传导测定和肌电图不能区分肌无力的原因是肌源性还是神经源性，而直接肌肉刺激能将二者进行鉴别。Hermans等提出，将常规肌电图和直接肌肉刺激技术相结合，可以较好地鉴别CIM和CIP，有助于针对性的治疗。神经电生理检查虽有诊断价值，但仍存在不足，例如肌电图需要患者清醒，并且能够自主收缩肌肉和结果缺乏特异性等，神经传导检查可受到组织水肿的干扰,在ICU许多危重症患者中很难开展。3、ICU获得性肌无力的康复评估（3）神经肌肉活检

目前被认为是诊断ICUAW的“金标准”。肌肉活检标本光镜下可见到不同时期的肌纤维变性、坏死、肥大、萎缩以及再生；间质、肌纤维内及小血管周围均无炎细胞浸润。虽然活检可直观表现神经、肌肉的病变情况，但是神经肌肉组织活检作为有创检查，且临床无确切的活检指征，在临床应用中尚存在争议，一般较少使用。4、康复综合干预（1）早期康复介入

重症患者的康复治疗宜早期介入，ICU患者生命征平稳后应进行早期功能锻炼和专业物理治疗，与支持疗法、疾病治疗同时进行，而非患者拔管或转出ICU后再实施。目前有充足的证据证明，ICU-AW患者早期康复不仅安全、可行，而且是有效的。Misak等认为，患者进入住ICU一旦生命体征稳定就应该立即进行早期功能锻炼和专业的物理治疗（II级证据）。Bailey等认为早期康复活动应和临床治疗同时进行，患者入住ICU24h即可评估患者是否适合进行（II级证据）。早期康复治疗的时机应由专业的康复医生和主管医师共同评估患者是否能耐受康复治疗。【推荐意见】强推荐早期康复介入（II级证据，B推荐）4、康复综合干预（1）早期康复介入

针对ICUAW早期康复治疗的相关研究提倡采用序贯策略，即根据患者的实际情况，由低级到高级，由简单到复杂，循序渐进地进行康复训练。通常认为符合以下情况即可考虑行康复治疗：①对刺激保持反应；具有一定的认知能力；听懂一定指令如能睁眼闭眼、看人、张嘴伸舌、点头、皱眉等。②吸入氧浓度（inspiredconcentrationofoxygen,FiO2）≤60%，呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）≤10cmH2O。③无直立性低血压或无需泵入血管活性药物；在开始实施康复治疗前要检查患者是否有深静脉血栓形成。4、康复综合干预（2）肌力训练和关节活动度训练

早期肌力和关节活动度训练可以改善肢体循环，部分肌力恢复时应鼓励患者主动活动，主动训练能增强肌力。肌力训练时要选择阻力原则和超量负荷原则。Schweickert等认为，适当打断患者镇静状态，进行一定的康复训练，有助于降低ICU-AW的发生率，减少机械通气的时间（I级证据）。【推荐意见】强推荐早期肌力和关节活动度训练（I级证据，A推荐）

根据现有肌力的水平选择肌力训练的方式，包括被动ROM、主动ROM、辅助主动ROM，抗阻ROM和本体感受性神经肌肉促进技术（proprioceptiveneuro-muscularfaciliation,PNF）。重症监护病房早期关节活动训练要依据患者的实际情况进行。对昏迷或镇静后不能自主活动的患者进行床上四肢全关节被动活动。对于清醒的患者可将双腿吊起,做类似脚踏车动作以增加下肢肌肉锻炼。4、康复综合干预（3）运动疗法

鉴于在危重症存活患者中存在显著的躯体功能障碍，肢体功能的锻炼显得尤为重要。根据患者的情况可选择床旁坐位训练、立位训练、身体转移训练、行走训练和爬楼梯锻炼（II级证据）。对于清醒的患者，可采用床边坐立→坐床边椅上→床边站立的方式循序渐进地进行康复训练。当患者下肢肌力恢复到可以站立时，可使用“站立床”帮助患者站立。当肌力≥４级时，患者可使用助行器或推着轮椅在室内步行以锻炼下肢的功能（II级证据）。【推荐意见】强推荐运动疗法（II级证据，B推荐）

4、康复综合干预（3）运动疗法

运动治疗的方法较多，包括治疗师的被动活动、指导患者主动活动训练、功率自行车、电动起立床等。四肢功能的运动疗法对于昏迷或镇静后不能自主活动的患者进行床上四肢全关节被动活动，对于清醒可合作的患者可将双腿吊起，做类似脚踏车动作以促进下肢肌力康复；当肌力大于或等于4级时，患者可借助助行器在室内步行锻炼下肢肌肉功能（II级证据）。躯体功能的锻炼根据患者的情况可循序渐进地选择床旁坐立、坐床边椅上、床边站立、协助行走进行康复训练（II级证据）。功率自行车可提供被动训练，助力训练及抗阻主动训练，同时可缓解痉挛并与情境虚拟相结合。Burtin等研究发现功率自行车能提高股四头肌功能，增加6min步行距离，改善患者出院时的状态（II级证据）。电动起立床能促进二便排出，预防体位性低血压，改善下肢运动觉、位置觉。

4、康复综合干预（4）呼吸功能训练

机械通气时间≥18—24h即可引起呼吸肌废用性萎缩和无力，并且随着机械通气时间的延长，呼吸肌萎缩进行性加重，使患者难以脱离呼吸机，产生严重的呼吸机依赖性。A、呼吸控制

Bailey等在一个大规模机械通气的患者中应用早期活动方案，一旦患者的血流动力学稳定且有适当的呼吸肌参数设置(如吸人氧浓度≤0．6，呼气末正压≤10cm水柱)，即鼓励患者活动（II级证据）。袁梅英等探讨呼吸机依赖患者的呼吸康复锻炼，将60例呼吸机依赖患者作为研究对象，平均分为实验组与对照组，对照组给予患者常规护理，实验组给予患者常规护理加呼吸康复训练，主要为腹式呼吸训练和中国特色呼吸操，结果实验组患者脱机情况显著优于对照组，实验组总脱机成功率为96.7%，对照组总脱机成功率为83.3%。以上结果证明呼吸机依赖的患者进行撤机时，加强对患者行呼吸康复锻炼可提高脱机成功率，减少呼吸机的使用时间，尽可能缩短住院日，从而减少医疗成本，提高患者的满意度（II级证据）。【推荐意见】强推荐呼吸控制训练（II级证据，B推荐）

4、康复综合干预A、呼吸控制

常规的呼吸训练包括主要有有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸和主动呼吸循环技术(activecycleofbreathingtechniques，ACBT)。目前的技术已经发展到患者可以在机械通气期间步行，甚至在体外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation，EC-MO)治疗时也已可行（II级证据）。治疗师可对患者进行胸腔松动和有效咳嗽训练，分泌物多的患者可进行拍背、振动技术及体位引流。手动肺过度充气技术和呼吸机肺过度充气技术能提高肺胸廓顺应性，增加分泌物的排泄，复张肺不张区，改善气体交换。B、呼吸肌训练

Schweicker等开展了一项评估从呼吸衰竭开始即进行物理和专业治疗的前瞻性随机双盲研究，虽然干预组和对照组的住院时间无差异，但这种即刻活动方案使出院时有自理能力的患者增加近1倍，机械通气的天数较少，谵妄的程度较轻，最大步行距离更远（II级证据）。SusanaPinto等研究发现，膈神经刺激诊断进行性肌萎缩侧索硬化症早期患者的膈肌纤维损伤优于超声波。目前膈神经治疗仪已广泛应用于呼吸康复领域（II级证据）。【推荐意见】强推荐呼吸肌训练（II级证据，B推荐）4、康复综合干预（5）神经肌肉电刺激

Yosef-Brauner等对机械通气昏迷或镇静后不能自主活动的患者进行四肢关节被动活动，同时，配合神经肌肉电刺激治疗，较只接受被动训练的患者能够获得更强的肌力和更低的呼吸频率（II级证据）。Gerovsili等采用日常神经肌肉电刺激对患者治疗，结果发现较对照组能明显改善股四头肌的力量，减少ICU-AW的发生（II级证据）。Routsi等研究也发现联合日常神经肌肉电刺激治疗的患者中很少发展为CIPM，并能较早撤机并减少机械通气的时间。近年来，功能性电刺激脚踏车训练系统逐渐被用在患有偏瘫、截瘫的患者，能有效促进ICU-AW患者瘫痪侧及健侧肌肉的康复（II级证据）。Burtin等报道在ICU患者中应用功能性电刺激脚踏车训练系统并联合基础康复治疗肌无力的患者在股四头肌肌力的恢复和6min步行距离较只用基础康复治疗的患者明显改善（II级证据）。【推荐意见】强推荐神经肌肉电刺激（II