人卫版心肺脑复苏

外科学心肺脑复苏杨拔贤北京大学人民医院CardiopulmonaryCerebralResuscitation复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢复循环稳定第7章心肺脑复苏心跳、自主呼吸恢复循环稳定中枢神经系统功能恢复CardiopulmonaryResuscitationCardiopulmonaryCerebralResuscitation复苏技术发展史的重要概念心跳骤停表现为四种类型心跳骤停的类型心室纤颤（ventricularfibrillation，VF）：最为多见

无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,PVT）心脏静止（asystole）无脉性电活动（pulselesselectricactivity,PEA），包括：心肌电-机械分离(electro-mechanicaldissosiation,EMD)室性自搏室性逸搏第7章心肺脑复苏心肌纤维失去协调一致的收缩，不规则的快速蠕动，无排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕动波形心室纤颤第7章心肺脑复苏生存链（ChainofSurvial）1.尽早识别心脏骤停并启动EMSs2.尽早开始CPR，着重于胸外按压3.尽早电除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心搏骤停后治疗1992年AHA提出2010年AHA

提出有无神志消失或昏厥有无呼吸不正常有无脉搏（大动脉）10秒内判断第7章心肺脑复苏尽早开始复苏是CPCR成功的关键心跳停止后4min内开始BLS,8min内开始ALS，复苏成功率最高。心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。第7章心肺脑复苏提倡尽早进行电除颤如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤，并在除颤前后进行有效的CPR，将使复苏成功率成倍提高。因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏，应首先电话求助，然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。

第7章心肺脑复苏CPCR

的阶段划分及主要步骤基本生命支持(BasicLifeSupport，BLS)高级生命支持(AdvancedLifeSupport，ALS)复苏后治疗(PostCardiacArrestCare，PCAC)现场急救医院&ICU急救第7章心肺脑复苏AirwayBreathingCirculationDefibrillationEKGDrugs&FluidsIntensiveCareCerebralResuscitationAirwayBreathingCirculationBLSALSPCAC第7章心肺脑复苏心搏骤停存活率最高者是室颤或无脉性室速，CPR关键措施是胸部按压和除颤尽量缩短开始胸部按压的时间避免救助者不愿或不能为患者提供通气，从而延误CPR针对成年人、儿童、婴幼儿，不包括新生儿将“A-B-C”变为“C-A-B”（2010）第7章心肺脑复苏AirwayBreathingCirculation成人基本生命支持（BLS）简化流程第7章心肺脑复苏BLS的主要任务（C-A-B-D）第7章心肺脑复苏Circulation：建立有效的人工循环心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变分为：胸外心脏按压开胸心脏按压第7章心肺脑复苏胸外心脏按压

（externalchestcompression）原理：胸泵机制，心泵机制心跳骤停早期，心脏瓣膜功能较好，心泵机制为主。随缺血时间延长，瓣膜功能逐渐丧失，逐渐以胸泵机制为主。并发症：肋骨骨折，内脏损伤，血气胸

第7章心肺脑复苏A：左右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵血(心泵机制)B：胸腔内压力的增减，类似心脏挤压(胸泵机制)第七章心肺脑复苏A胸外心脏按压：患者仰卧在硬板或平地上，头与心脏处于同一平面。急救者跪于患者一侧，两臂伸直，将一手掌根部置于胸骨下１/２处，另一手掌根部覆于前者之上，手指上翘，以自身重力通过掌根部垂直按压。按压与松开时间之比为1:1，下压至少5cm，频率至少100次/分。第7章心肺脑复苏B单人/双人复苏，心脏按压30次行口对口人工呼吸2次（30:2），直至人工气道的建立。第7章心肺脑复苏胸外心脏按压有效的指征可触及大动脉的搏动呼气末CO2分压（PETCO2）升高心肌起搏系统灌注改善，冠脉灌注压改善，自主循环恢复第7章心肺脑复苏开胸心脏按压（openchestcompression）更好地维持血流动力学稳定；由胸外心脏按压改为胸内按压可使CI、冠脉及大脑的灌流得到改善：CI可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。不仅更容易激发自主心跳的恢复，且对CVP和颅内压的影响较小，有利于自主循环的恢复和脑细胞功能的保护。第7章心肺脑复苏MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳动心脏100100100100胸外心脏按压7～23190～30（平均9）3～4开胸心脏按压4552>60>50

不同心脏按压方法对心脑灌注的影响MAP：平均动脉压；CI：心脏指数；CBF：脑血流量；MBF：心肌血流量第7章心肺脑复苏胸外心脏按压所产生的血流，远不能满足脑和心肌的需要。开胸心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。适用于禁忌胸外心脏按压或胸外按压无效者。第7章心肺脑复苏开胸心脏按压的指征对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应首选直接心脏按压。胸外按压效果不佳并超过10min，如具备开胸条件应采用直接心脏按压。在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即开胸行直接心脏按压。第7章心肺脑复苏以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力胸骨角开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘2～2.5cm，止于腋中线开胸切口直接心脏按压方法第7章心肺脑复苏Airway：保持呼吸道通畅呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞方法：尽量清除堵塞后头仰法、托下颌法第7章心肺脑复苏呼吸道梗阻头后仰法托下颌法第7章心肺脑复苏Breathing：进行有效人工呼吸口对口（鼻）人工呼吸是BLS应用最为广泛的人工呼吸方法。呼出气氧浓度为16.3％～17％；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。应避免过度通气而导致心排出量下降。注意防止出现返流和误吸。第7章心肺脑复苏打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500～600ml。胸外按压与人工呼吸的比例为30∶2；人工气道建立后进行CPR时，通气频率为8～10次/分。

第7章心肺脑复苏80%左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速。室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极，造成心肌不能协调一致地收缩和舒张。室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必须尽快终止，否则心肌能量耗尽，失去复跳机会。除颤时间每延迟1min，存活率下降7%～10%。延迟9min以上，复苏率接近零。Defibrillation--电除颤第7章心肺脑复苏电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。第7章心肺脑复苏早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义室颤发生3min内除颤，70%～80%的病人将恢复足够的灌注心率。推荐2min内除颤。体内自动除颤起搏器/体外自动除颤器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA将其归入BLS，并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员。第7章心肺脑复苏第7章心肺脑复苏成人小儿胸外除颤200J→300J→360J2J/kg，再次除颤至少为4J/kg胸内除颤20～80J5～20J第7章心肺脑复苏胸内除颤胸外除颤第7章心肺脑复苏胸外除颤电极位置胸骨右缘的第二肋间

左胸壁心尖部第7章心肺脑复苏第7章心肺脑复苏成人、儿童和婴儿的BLS步骤总结第7章心肺脑复苏BLS

有效指征触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。紫绀消失，皮肤、黏膜转红。ETCO2升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。瞳孔变小是复苏有效的重要指征。第7章心肺脑复苏环形高级生命支持（ALS）流程第7章心肺脑复苏ALS的主要任务

呼吸支持恢复和维持自主循环建立有效的监测手段药物治疗第7章心肺脑复苏Airway建立人工气道放置口咽通气道放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。第7章心肺脑复苏气管内插管为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。第7章心肺脑复苏在紧急情况时或气管内插管困难时，可放置食管－气管联合导管进行通气(esophagealtrachealcombitube)第7章心肺脑复苏第7章心肺脑复苏Breathing以简易呼吸器或呼吸机进行更有效的人工呼吸第7章心肺脑复苏第7章心肺脑复苏Circulation

循环支持静脉穿刺置管：给予药物和液体；及时采血化验；中心静脉穿刺置管，监测血流动力学，指导治疗；外周（前臂、手、颈外静脉）和中心静脉（颈内、锁骨下、股静脉）穿刺。第7章心肺脑复苏CPR期间的监测

心电图：明确心律失常的类型，采取相应的治疗。呼气末二氧化碳（PETCO2）：判断CPR的效果。能维持PETCO2＞10mmHg表示复苏有效。

冠状动脉灌注压(CPP)和有创动脉血压(ABP)：提高胸外心脏按压的有效性，指导复苏期间的药物使用。CPP≈动脉舒张压(dBP)-中心静脉压(CVP)，维持CPP大于15mmHg。

中心静脉血氧饱和度(ScvO2)：反映组织氧平衡的重要参数。正常值：70～80%，ScvO2大于40%自主循环功能恢复的可能性增大第7章心肺脑复苏

CPR期间的药物治疗

激发心脏复跳并增强心肌收缩力防治心律失常（arrhythmia）调整酸碱失衡补充体液和电解质第7章心肺脑复苏血管阻力