谈判技巧之医保谈判始于足下

“建立谈判机制，共促健康发展”圆桌会，是第七届医院院长年会上讨论会上讨论来自医保部门、医疗机构的嘉宾与相关专家一起，就当前医保与医疗机构在医保基金使用、管理，特别是风险分担上存在的分歧进行了充分交流。会议结束后，很多嘉宾仍然意犹未尽。其实，医、保双方在年会上激烈讨论的现象，也折射出医保谈判机制建立的必要性。议题一：医保基金赤字频现，医保、医院各诉苦衷张斌：自2010年起，宁夏回族自治区在医保支付方式改革方面进行了一系列尝试。在医疗资源相对充足的银川市，医保基金实行市级统筹，并尝试开展总额预付谈判。自2011年始，已连续试点了三年。尽管该举措对次均住院费用和非医保费用有所控制，但总体的试点效果并不乐观。2013年，银川市共有48家医院参与了总额预付谈判，也都签了协议。然而，各家医院仍然有着对自身利益的考量，三级医院强调其服务内容的特殊性，要求在疑难重症诊疗方面加大支付额度；二级医院则希望通过支付制度设计，引导患者到基层就医。最终确定下来的预付总额，仍然是依据医院前三年医疗费用的增长情况，以及床位使用率等指标。医保部门以收定支，在保留应有结余的基础上，将医保基金全部分给各家医院。但医院并不满意。在政策执行过程中，48家医院中的80%，到10月左右便花光了当年全部预付额度，出现了不同形式的推诿患者现象。最初，个别医生直接对患者说，医保没钱了，所以不能接诊；后来，又改称医院没有床位，所以不能接诊。对于医保部门来讲，一年的筹资额度已经固定，不可能在年中增加缴费比例，所以也难为无米之炊。为了安定社会和医院的人心，医保部门只能将留下的应急结余分配给医院，以渡过这一年。除此以外，宁夏还在一些城市开展了按病种付费、单病种定价的试点。但在开展过程中发现，公立医院已形成了固定的诊疗习惯，不愿接受这种付费方式，反而是民营医院积极参与。2010年起，宁夏在盐池县开展了按人头付费的试点，效果较为理想。很多县级医疗机构都在通过提高诊疗能力、外聘医生会诊的方式，尽量将患者留在域内就医。而其存在的问题主要来自于劳动力的跨区域流动。在医疗资源较为贫乏的地区，如固原市，仍沿用按项目付费的方式。因为当地医院的大型设备和用药种类均有限，医疗行为和医疗费用的监控较易开展，按项目付费并无不可。2014年，在尝试多种付费方式的同时，我们将重点坚持总额控制。为了应对医保部门人员编制不足等问题，还将尝试引入商业保险公司参与管理。杨银学：中国很多医院院长的一个共识是，让医院和医生从繁杂的医保基金管理问题上解脱出来，专心从事医疗服务。然而，当前这个愿望很难实现，医院只能无奈地接受医保方面的要求。2013年，宁夏医科大学总医院也参加了医保总额预付试点，尚未到年底，预付额度已经用完了。正因如此，个别医生不愿意接收医保患者，导致医院被政府问责。然而，这种因医保预付额度不足而造成推诿患者的责任，却不需要医保方面承担。尽管现在是医保与医院双方在谈判，但实际能够解决问题的却是政府。医保基金仍然处于较低的支付水平，应该用于支付基本医疗服务。不能认为在太平洋打一个鸡蛋，就能告诉全国人民都可以喝到蛋汤了。正确的宣传导向非常重要。医保与医院应该是矛盾的统一体。尽管双方存在分歧，但仍可以在协商的基础上，建立相对合理的规则，共同解决问题。如果不去商讨规则，只是一味地控制费用，显然无法解决问题。钱瑛琦：作为一名基层工作人员，我代表着最具体的医院、医保与百姓。医保与医院原本是一家人，但是现在医保与医疗机构的争吵却越来越激烈，有一个很主要的原因是，政策的顶层设计与基层的实际情况存在很大差距。此一轮医改中推行了很多措施，但到底取得了多大成效，百姓是否获益？结果并不是很乐观，医疗服务费用的支付压力也越来越大。其实，医保谈判机制的建立，意义也不是很大。现在大家对医保支付能力的期望很高，医保部门希望将门诊费用、自费比例等指标划分到医疗机构，但仍无法有效控制费用。后来只能由卫生局去分配，却也不解决问题。一些医疗机构的管理者认为，医保部门是冤大头，出台一系列的政策，仍不能使百姓百满意。对医保部门来说，医保基金结余多了，损害了百姓和医院的利益；而结余少了，政府会认为管理不善——左右为难。在我看来，医改为什幺不成功、医疗费用为何快速上升，关键在于没有解决体制问题。首先要通过体制变革，让医院院长有服务百姓、控制费用的动力。药品价格的形成机制是什幺，以及由谁来监督管理，也需要明确。如这两点不解决，最终便导致医生大处方的医德丧失问题。朱夫：当前，医保基金管理面临的问题是，如何把蛋糕做大，以及如何分配蛋糕。其实我相信，无论是医保还是医院，都愿意通过做大蛋糕来解决问题。20世纪90年代，镇江进行医保改革之初，首先确定的便是筹资总额。那时蛋糕是够分的。然