卫生部二三级医院标准解读-王吉善(2012.05.20)

学习关注强调聚焦医院评审要点解读中国医院协会评价评估部王吉善联系方式:电子信箱:wangjishan@手机三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级儿童医院评审标准（2011年版）》《三级眼科医院评审标准（2011年版）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》《三级妇产医院评审标准（2011年版）》《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》《三级精神病医院评审标准（2011年版）》《三级传染病医院评审标准（2011年版）》《三级口腔医院评审标准（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）》卫生部医管司已出台10类医院评审标准新标准的特点与思路《二、三级综合医院评审标准

》

试图探索新指标新体系新方法新理念探索更为科学的指标和标准体系探索改进现场的检查与评价方法探索建立动态的质量与信息监测探索持续改进的管理方法与理念《二、三级综合医院评审标准（2011年版）》涵盖的内容与产生的背景符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。在使用标准与评价方法上采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。设计思路与方法促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果细则标准类别一、基本标准项目适用于所有二、三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

卫生部医管司结果表达Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司三级医院细则条款设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标

第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。卫生部医管司章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格C及以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”63条，带有★标志《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》学习把握《医院评审暂行办法》中的基本要求第五条各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第十五条

医院评审周期为4年。第十六条卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条

医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。中止评审第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。终止评审第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。违规处理第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。卫生部医管司关注政策规范的落实第一章

坚持医院公益一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的医院内部管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务-核心标准1四、应急管理-核心标准1五、临床医学教育六、科研及其成果第一章

医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理--2五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）--3核心条款5条按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊管理-核心标准1四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益-核心标准1七、投诉管理八、就诊环境管理第二章

医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理-4四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益-1七、投诉管理-2八、就诊环境管理核心条款7条第二章

医院服务（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。一、确立查对制度，识别患者身份-1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求-1五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度-1七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-2十、患者参与医疗安全核心条款6条一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误-核心标准1四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1十、患者参与医疗安全第三章

患者安全《医院管理评价指南2008版》按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。一、医疗质量管理组织

二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进

九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进第四章

医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理-1四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进-1六、手术治疗管理与持续改进-6七、麻醉管理与持续改进-4八、重症医学管理与持续改进-4九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。。。。。。十四、药事和药物使用管理与持续改进-6十五、临床检验管理与持续改进-2十六、病理管理与持续改进-2十七、医学影像管理与持续改进-2十八、输血管理与持续改进-4十九、医院感染管理与持续改进-1二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十三、病历（案）管理与持续改进-2核心条款35条

十四、药事和药物使用管理与持续改进

十五、临床检验管理与持续改进

十六、病理管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进

十八、输血管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

二十、介入诊疗管理与持续改进

二十一、血液净化管理与持续改进

二十二、临床营养管理与持续改进

二十三、医用氧舱管理与持续改进

二十四、放射治疗管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

二十六、病历（案）管理与持续改进第四章

医疗质量安全管理与持续改进医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供24小时急诊检验服务。病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。第五章

护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测5.3.2（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。一、依法执业-1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制-1三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理-1五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理-3九、医学装备管理-1十、院务公开管理十一、医院社会评价-1核心条款8条一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价

核心条款6条第六章

医院管理6.1.1（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。6.4.5（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。各种制度规范《医院消毒技术规范》《病历书写基本规范》；《手术安全核对制度》；《临床输血技术规范》；《抗菌药物临床应用指导原则》；《医疗质量安全事件报告暂行规定》；各种办法标准《处方管理办法》；《医疗机构抗菌药物管理办法》；《医院感染管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗机构临床实验室管理办法》《大型医用设备配置许可证》;《临床核医学卫生防护标准》国务院各种法律法规《国家基本药物临床应用指南》；《中华人民共和国鲜血法》；《国家突发公共卫生事件应急预案》《中华人民共和国侵权责任法》《关于公立医院改革试点的指导意见》新医院评审标准含盖的各种法律政策规范共60余部二、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103。三级综合医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）二、住院患者病种监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD10:I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD10:S06。5.消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10:Z51.201、Z51.103。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。18.恶性肿瘤根治术ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

三级综合医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3:53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。强调整体评价环节质量持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理

追踪检查方法学是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。追踪者方法的两种类型：一是对病人的追踪者–跟随病人；。二是系统追踪者–跟随系统。（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。“个案追踪”体现以病人为中心的理念《急诊科建设与管理指南（试行）》《医疗技术临床应用管理办法》《重症医学科建设与管理指南（试行）》《重症医学科医护人员基本技能要求》《重症医学科基本设备》《放射诊疗管理规定》《综合医院分级护理指导原则》《手术安全核对制度》手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1麻醉复苏室患者转入、转出标准《常用临床护理技术服务规范》个案追踪评价路径

涉及标准要素药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345个案追踪评价路径涉及标准要素“系统追踪”体现系统管理的思想

评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理–如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。药品质量追踪检查GMP生产GSP经营GRP注册GDP配送GSP储存GPP调剂GCP临床试验GFP处方消费者Consumers药物治疗12345医院感染12345急危重症12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345系统追踪评价路径标准规定要素例如药物治疗12345急危重症12345医院感染12345整体护理12345临检病理12345质量指标12345质量管理12345

系统追踪+个案追踪评价规定要素+涉及要素例如追踪检查中员工的作用

追踪检查中评审员会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。聚焦48项核心指标达标基于数据注重结果聚焦核心条款的落实卫生部将印发《三级综合医院评审实施细则》“核心条款”共48条，用“★”表达；C级指标100%达标卫生部医管司标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48项核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。查计划/方案和方案已经纳入目标考核晋升考评标准中有相关内容/查援助项目/查支援计划中是否有符合标准的具体要求/查支援计划中是否有符合标准的重点专科建设计划/查询执行文件/提供受援医院技术服务能力/随机抽查医生知晓程度。提供受援医院技术服务能力的报告.【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。提供对受援单位的实地检查总结报告/与受援单位重点专科的评价报告./受援单位联系方式.1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。（★重点）【Ｃ】1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。查急诊布局/辅助科室设置/急诊设备是否为待用状态/急救药品/急诊人员资质与队伍组成是否合理，/有无明确职责/与120的交接记录/【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。查医务处、护理部参与监管、协调的工作记录/有无急诊患者病情危重程度评估标准及处置原则，/医护人员知晓度./隔离设施等.1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查计划/制度/程序/机制/查有无应急管理及相关活动记录/查实例记录/查领导监管记录.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。协调人工作记录/查信息发布相关制度/信息报告/演练图片等。2．3．2．1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）【Ｃ】1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。查检诊、分诊工作的岗位/询问检诊分诊的内容/追踪非急危重症患者去向/模拟急会诊的演练/查看急诊抢救登记资料/与120的交接记录/查看急诊信息网络系统的功能.【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。查阅病历资料/电子病历系统应用水平达7级水平,能对接区域卫生信息平台/实现与其他医疗机构信息系统的信息交换与共享。【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）询问员工对不良事件报告制度与程序知晓的程度/计算全院不良事件发生的比率/了解全院不良事件管理上报的程序与管理的模式/有无信息网络的支持以及网络功能实现的程度.

【C】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）查看卫生技术人员授权组织/制度/技术项目目录/卫生技术人员对自己承担的技术目录知晓程度。【C】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）授权考评组织名单/可授权诊疗的考评项目/复评标准/申请资格规定/许可授权/考评分级管理原则/落实制度的案例与记录.【C】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★重点）提供手术质量管理的数据信息/手术质量与安全指标的分析报告/以及有针对性的改进措施。【C】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4．对临床手术科室医师与护理人员培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并