关于医改的几点思考

近期医疗卫生、医保及卫生相关领域总体改革的几点思考

一、近期关于新方案讨论的一些观点

二、国家新政确定改革大方向

三、几个问题的思考与拙见一、近期关于新方案讨论的一些观点（一）医疗卫生、医保制度发展及相关领域改革存在的“三突出”问题

1医疗卫生领域存在的弊病突出

●“重治轻防”

“预防为主”方针未能切实落实重大疾病流行仍较严重，疾病预防控制任务繁重；

●城乡和地区之间医疗卫生发展不平衡，居民健康状况差距加大；

●医疗费用上升过快，群众负担加重；

●医患关系紧张，医疗纠纷增多，暴力冲突等恶性事件时有发生；

2医保制度发展中的突出问题

▼社会基本医保制度覆盖面太窄，从而使公平性差

▼参保患者个人自付比例较高，负担较重

▼没有形成对供方强有力的有效控制

▼费用控制的办法不尽科学合理

3药品、卫生耗材、医疗器械的生产流通等领域的问题也十分突出

①药品生产企业的GMP质量管理制度与执行的监管乏力②药品的行政审评审批管理的监督管理有缺陷，审批权力配置不科学、制约不合理、运行不公开、监督不到位③产品同质化严重，质量保障水平参差不齐④药品定价机制不合理⑤药品市场秩序混乱局面⑥药品安全风险仍存在于研制、生产、流通（购销）、使用等各个环节⑦不合理用药现象严重⑧虚假宣传的药品广告铺天盖地违法广告屡禁不止；

（二）近期关于新方案讨论的一些观点

1

既涉及医疗体制改革，也涉及医保和药品生产流通体制，集中在：

①政府财政是否能负担全民基本医疗服务支出？

②医疗卫生领域市场失灵可否通过制度设计与完善予以克服？

③能否尽快建立覆盖全民的医疗保障体系？即新体系与制度能否惠及全民？政府能否为全民看病就医出资？出资后如何保证医疗服务和医保制度的公平性和高效率运行？？

2医疗、医保体制改革争论的主要分歧

▲医疗卫生体制改革的取向之争：

2005年开始对公立非营利医疗机构改革的取向：即是走“走市场竞争之路”？还是实行“以政府为主导”？其争论不断见诸于报端和网络；观点各有所异，争论所指往往不同，有的需要通过研究取得共识；有的属于学术争论可能还需继续

▲关于医疗卫生领域诸多问题的成因

▼一种观点认为主要是“市场化”惹得祸；

▼另一种观点则认为主要是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的；

▼还有多种成因论：

①理论认识上的局限和缺乏共识，对市场体制下卫生事业内在规律认识不足，卫生改革缺乏强有力的理论指导②社会经济体制的制约：城乡二元经济结构和东西部地区差别和现行财政体制

③政治体制改革滞后，弱势群体的呼声得不到足够重视既得利益者对卫生改革的阻力过大

④政府国民健康管理分工有问题，其监管职能被分散在多个部委，难以形成合力，政策交易成本过高

⑤政府职责缺乏有效界定，“不到位”、“缺位”、“越位”和“错位”并存。

▲十六届六中全会以来围绕新方案的讨论

首先，国家总体预算中价值倾向性问题。即政府能否在整个公共财政的支出中，拿出资金投在卫生医疗方面？如果可行又能拿出多少？

其次，公共财政支出投向医疗卫生的优先领域与环节？医疗卫生领域本身是个大系统，由多个子系统构成。从其功能看，它提供了医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育等多种服务形式的产品。公共财政支出投向的优先领域是公共卫生服务？还是医疗服务？在医疗领域是投向基本医疗还是投向特殊医疗？投入的取向对社会各个群体的影响不同，直接涉及公平和效率问题。

再次，政府确定了投入的优先领域后，还必须解决投给需方还是投给供方，这涉及到具体医疗体制设计，涉及到卫生资源配置效率和激励机制问题。

不同观点之间也有共识：

①政府应加大对医疗卫生的投入，特别是增加对农村卫生和对公共卫生的投入；

②重点狠抓社区卫生服务；

③扩大医保的覆盖面，保证城乡所有人群的基本医疗服务；

④优先重点解决贫困与低收入人群的医疗救治与医疗救助问题（城乡医疗救治制度）；

⑤整治过滥的药品、耗材及医疗器械生产流通领域；

⑥强化政府对医疗、医药和医保领域监管二、国家确定医卫等改革新政大方向

《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》

和谐社会九大任务和目标

2006年10月召开的党的十六届六中全会通过确定的目标和主要任务是：

①社会主义民主法制更加完善，依法治国基本方略得到全面落实，人民的权益得到切实尊重和保障；②城乡、区域发展差距扩大的趋势逐步扭转，合理有序的收入分配格局基本形成，家庭财产普遍增加，人民过上更加富足的生活；③社会就业比较充分，覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立；④基本公共服务体系更加完备，政府管理和服务水平有较大提高；⑤全民族的思想道德素质、科学文化素质和健康素质明显提高，良好道德风尚、和谐人际关系进一步形成；⑥全社会创造活力显著增强，创新型国家基本建成；⑦社会管理体系更加完善，社会秩序良好；⑧资源利用效率显著提高，生态环境明显好转；⑨实现全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会的目标，努力形成全体人民各尽其能、各得其所而又和谐相处的局面。三、思考与拙见

医卫、医保及相关领域改革的总体框架及建议

医疗卫生领域政府主导与市场机制关系

政府投入的“补需方”与“补供方”关系

新方案对“看病难与贵”要标本兼治

新方案要注重促进与提高享有医保的收益水平与程度

重视相关领域改革的配套

新方案要着力解决监管体制问题

需要继续研究的理论与实践问题（一）医卫、医保及相关领域

改革的总体框架及建议

总体思路与目的：

具体目标：

坚持的原则：公平优先，兼顾效率；

以人为本，服务于民；明确定位，确定职责,量力而行，分类指导；同步推行，综合协调强化监管，形成合力

正确处理好以下关系：

▲医疗卫生领域的政府主导与市场机制关系

▲政府的投入是“补需方”与“补供方”关系；

▲预防为主与看病治疗关系；

▲保大病（住院）与保小病（门诊）；

（二）医卫领域政府主导与市场机制关系2005年伊始，社会舆论、媒体及学界曾对公立非营利医疗机构改革的取向展开了争论，其焦点即指公立非营利医疗机构是“走市场竞争之路”？还是对其实行“以政府为主导”的集中管理？观点各有所异,不断见诸于报端和网络。有的争论所指往往不同，有的需通过研究取得共识；有的属于学术争论还会继续。在市场体制下，为了解决“以药补医”与“收费补偿”模式带来的负面影响引导公立非营利医疗机构及公共卫生机构回归到公益型的宗旨，必须实行补偿机制的“政府主导”；同时，欲打破国有“大一统”的垄断格局，使微观运行有活力，医疗市场的调节作用还不可或缺。因此，新一轮改革，必须坚持实行政府主导与市场机制相结合的新体制。

（三）政府投入“补需方”与“补供方”关系

近年来，媒体、学者、政府与百姓关于公立非营利医疗机构及公共卫生机构的改革取向与负面影响、对宿迁医疗改革的评价、及关于医保体制与模式的取向问题等，各自关注的焦点与期望，均呈现截然不同的观点与思路。但是，国家应转变总体预算支出忽视社会发展的价值倾向，应在整个公共财政的支出中，拿出法定比例的资金投在卫生医疗方面，特别是大幅增加对农村卫生和对公共卫生的投入，几乎是社会各界的共识与民众的心声。目前公共财政投向的优先领域是公共卫生和农村卫生

对医疗服务是否投入？投入哪些方面”如何投入？分歧甚多：

一是对供方即：政府还继续采取向“大一统”的1.7万余家国有医院实行“撒胡椒面”式的投入？还是尽量收