食管癌的X线诊断

食管癌的X线诊断食管癌是一种常见的恶性肿瘤，在消化道癌瘤中居首位，好发于40岁以上的人，男性多于女性，尤以北方地区较多。主要症状是进行性吞咽困难，时有胸闷和胸背痛。若肿瘤侵及喉返神经可出现声嘶。若侵破气管，形成食管气管痿，出现进食呛咳。晚期有贫血、消瘦、恶病质等现象。X线检查方法通常准备稀、稠两种钡剂。检查时，可先服稀钡一口进行观察，倘钡通过甚快，不易观察，可用稠钡。食管癌的检查，常规方法是转动病人多轴位透视（特别是卧位、后前位、左、右前斜位等），必要时摄片。这种透视检查可以避免钡剂通过时将小的病变遮掩，导致漏诊，特别是它可以克服由于单一后前位遗漏后壁病变或单一右前斜位遗漏左后壁病变的弊病。故此法对于观察食管壁局限性癌肿浸润较好，是食管癌诊断的有效方法。近年来发展起来的低张双对比造影法，有利于显示各型早期食管癌的病变征象，值得采用。其他各种辅助检查法或特殊检查法均可视情况而选用。X线表现（1） 早期食管癌：对于早期或可疑食管痛的诊查，检查者应详细观察食管黏膜皱襞的改变，了解食管的充盈象以及功能变化。对于可疑的病变区，还应摄数片进行分析。倘临床症状明显，而X线又无所发现者，还应在2〜4周内短期追踪复查，以免延误治疗。早期食管癌的X线征象：主要表现在食管擘的一段或一侧的小部分柔软度及扩张度消失和僵硬，局部黏膜增粗，扭曲，紊乱，交错，边界粗糙发毛，甚至中断，有轻度破坏改变。有时，还可发现0.2〜04cm大小的小溃疡龛影。若仔细观察，还可发现管壁内突出的小结节状充盈缺损，最小约0.5cm大小。有时钡剂通过时速度突然缓慢，暂时停留，这是由于局部伴有炎症引起痉挛所致。虽然X线检查可发现一些早期食管癌的征象，但检查还是有限度的。特别是对食管的黏膜粗糙的分析和小溃疡的显示均有一定困难，因此还需进一步借助临床食管镜检或活体组织病理学检查，或者用“拉网法”进行组织细胞学的检查等。只有进行综合检查，早期食管癌的阳性诊断率才可大大提高。（2） 中晚期食管癌概括起来有三点特征：1） 黏膜皱襞改变：由于癌组织表面粗糙，高低小平，因而正常黏膜皱襞出现中断消失和破坏现象。2） 管腔狭窄：由于癌肿呈环状或短管状的增殖性改变，使食管显著增厚，因此出现食管向心性环状狭窄，轮廓可光滑整齐，也可不规则，病变一般较局限。狭窄近端食管呈漏斗状扩张。病变区食管壁僵硬，不能扩张，尤其吞服大口钡剂或作呃气动作时表现更明显。有时在管腔狭窄相应处还可见到软组织肿块阴影，系肿瘤向腔外扩展。3） 腔内充盈缺损：当癌肿旱扁平小结节状增厚时，管腔内可出现广泛的不规则小结节状及条索状充盈缺损。当癌肿自黏膜侵犯肌层浅层时，癌肿便成较大块影，如菜花状椭圆形突入管腔，使管壁边缘不规则，一侧或二侧出现大小不等、不规则充盈缺损，从而食管腔也呈不规则的狭窄。如为溃疡型癌，则在充盈缺损区内出现一个较大的长形龛影，与食管的纵轴一敛。正位观，在相应区见不整齐的存钡影。切位观，此龛影可略突出于食管轮廓外。由于食管无浆膜层，外层结缔组织与周围组织直接相连，因此食管癌很易累及邻近器官。食管癌溃疡可以穿入气管、支气管、肺和主动脉。纵隔脓肿和食管（支气管）痿为多见并发症。⑶各种病理类型食管癌的X线表现：浸润型：由于病变属管壁内浸润，因而主要引起食管不同程度的狭窄。常见环形狭窄，病变较局限，长约3〜5厘米，严重者可呈漏斗状狭窄。狭窄以上之食管明显扩张。大多数黏膜皱襞较平滑，肿瘤软组织影多不能见到。个别患者癌肿的黏膜面可因小结节和表浅溃疡而呈细微锯齿状。增生型：由于肿瘤向腔内生长，因而主要表现为腔内有不规则的充盈缺损，多呈类圆形或菜花状。因肿块向腔内突出，故导致食管呈偏心性狭窄，钡剂通过可视癌肿范围而出现程度不同的梗阻，管腔有轻度或中度扩张。当肿瘤的表面黏膜破坏时，常可见到深浅不一，大小不等，轮廓不规则的龛影。溃疡型：癌自黏膜层侵犯深达肌层，主要表现为溃疡龛影。此龛影多呈卵圆形或不整形，常与食管之纵轴一致，多位于食管轮廓之内。在龛影周围还可见到一个环状透亮充盈缺损区，类似环堤。一般钡剂通过食管无明显梗阻。混合型：多具两种类型以上的X线表现。⑷不同部位食管癌的X线表现：①食管上段癌：较早出现梗阻和呛咳，食物易入气道。侧位观察，见气管后软组织影增宽，喉头向前方推移。服钡后见局部呈不规则狭窄和充盈缺损，阻塞严重者，钡可反流至食管。因此，有人主张用碘油进行检查。①食管中段癌：因附近淋巴丰富，尽管癌原发灶小，但气管分杈部淋巴结已受侵犯。X线可主要表现为外在性肿块所引起的移位和压迫，如不注意观察黏膜皱襞和管壁轮廓改变，则常引起本身病变的遗漏。对此，双对比检查很有帮助。③食管下端癌：常为胃贲门癌累及食管下段所致，显示食管下段不规则狭窄，管壁僵硬，钡剂通过受阻。胃贲门部和胃泡内可见软组织块影。立位和俯卧位，利用气钡双对比观察胃贲门、胃底病变即可满意显出。4鉴别诊断贲门痉挛食管下段贲门部显示变窄，管壁光滑，呈漏斗状或鸟嘴状，其近端食管扩张较均匀，用解痉剂可缓解，局部可见细致平行状黏膜皱襞，无充盈缺损。食管癌则反之。食管良性狭窄多有误服或吞服强酸强碱以及某些金属盐类如升汞、硝酸银等的病史。其食管狭窄多较广泛，边缘较食管癌稍光滑，病变区与正常食管问逐渐移行而无截然分界，无肿块状充盈缺损。食管静脉曲张：多有肝硬化病史，食管并无狭窄。黏膜增宽，但不同于癌肿黏膜之中断，破坏。管壁柔软，不同于癌肿管壁之僵硬和扩张不良。其表现虫蚀状充盈缺损区蠕动多显正常，而在肿瘤充盈缺损区，局部蠕动消失。⑷消化性食管炎易与食管下段浸润型癌相混淆。炎症常在食管下段1/3,后期由于疤痕狭窄，管腔可以持续变窄，但仍可舒张，而且无黏膜皱襞破坏。而癌则显示管腔窄且僵硬，边缘不规则，黏膜纹有中断、破坏。⑸食管外压性改变：多由纵隔内肿瘤、甲状腺瘤、纵隔淋巴结肿大、血管异常等压迫引起。X线表现为食管边缘有光滑压迹，局部黏膜纹规则，食管常有局限性向对侧移位。特别是向腔内生长的增殖型癌，有时不易与外压性病变区别，必须结合临床资料予以分析。参考文献吴恩惠.医学影像学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，20