浅论妊娠合并支气管哮喘急性发作18例临床分析

浅论妊娠合并支气管哮喘急性发作18例临床分析【摘要】目的探讨妊娠合并支气管哮喘急性发作的治疗。方法对18例妊娠合并支气管哮喘急性发作患者的临床资料进行回顾性分析。结果16例妊娠合并支气管轻、中度哮喘急性发作患者经吸氧、应用β2受体激动剂和糖皮质激素、补液、纠正水电解质平衡紊乱等治疗后，母婴预后良好，无一例出现严重并发症;2例重度及危重哮喘急性发作患者，经半卧位、吸氧、补液、纠正水电解质平衡紊乱、应用β2受体激动剂和糖皮质激素、广谱抗生素、氨茶碱等药物综合治疗后，仍合并肺部感染，1例发生呼吸性酸中毒，2例均发生胎儿生长受限。结论妊娠可使部分哮喘患者出现急性发作并加重，对重度及危重哮喘急性发作患者，以半卧位、吸氧、补液、纠正水电解质平衡紊乱、应用β2受体激动剂和糖皮质激素、广谱抗生素、氨茶碱等药物综合治疗效果良好。

【关键词】妊娠;哮喘;综合疗法

支气管哮喘是妊娠常见并发症之一，世界范围内哮喘发病率稳步增长，目前大约1%～4%[1]，哮喘患者在妊娠过程中病情变化复杂，妊娠合并支气管哮喘急性发作可增加子痫前期、早产、阴道出血、胎儿生长受限甚至死胎的风险。我院2003年1月～2009年12月收治的18例妊娠合并支气管哮喘急性发作患者，经采用综合治疗，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

一般资料2003年1月～2009年12月我院产科收治的妊娠合并支气管哮喘患者共23例。既往均有哮喘病史，病程1～25年，平均年。其中5例在妊娠期无哮喘症状出现也未治疗，选择妊娠期出现哮喘急性发作的18例作为研究对象，哮喘诊断均按《内科学》第7版的诊断标准。患者年龄18～38岁，平均岁。单胎16例，双胎2例。初产妇14例，经产妇4例。

临床特点哮喘急性发作表现为喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现。按哮喘发作的严重程度分级。本组中轻度10例，中度6例，重度及危重度2例，其中重度及危重哮喘发作时患者表现为端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁甚至意识模糊，常出现三凹征。18例患者中15例发生在孕期，2例在分娩时，1例在产后发生。妊娠前有重度发作史者2例，须用小剂量糖皮质激素长期治疗者3例，有2例因妊娠而担心药物对胎儿有影响而停药致哮喘发作。合并子痫前期5例，其中重度子痫前期2例。2例重度及危重哮喘患者均合并肺部感染，且并发重度子痫前期;6例中度哮喘患者有3例并发子痫前期(轻度);而轻度哮喘患者无一例并发子痫前期。

治疗经过及妊娠结局

轻、中度哮喘16例轻、中度哮喘患者均给予吸氧，按病情的严重程度给予不同剂量的β2受体激动剂和糖皮质激素吸入或口服，补液、纠正水电解质平衡紊乱等常规治疗，症状均缓解。分娩孕周为30～41周，除1例因中央性前置胎盘孕30周终止妊娠、1例因羊水过少35周终止妊娠外，其余均足月分娩，其中自然分娩7例，产钳助产3例，剖宫产6例。新生儿均成活，出生体重2000～3900g，无一例出现胎儿生长受限。母亲预后良好，无一例出现产后出血、呼吸功能衰竭等严重并发症。

重度及危重哮喘2例重度及危重哮喘患者予半卧位、吸氧、补液维持酸碱水电解质平衡、β2受体激动剂和糖皮质激素吸入、广谱抗生素、静脉应用氨茶碱和糖皮质激素等。首选激素用氢化可的松100～300mg或甲基泼尼松龙40～80mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。症状暂时缓解后及时行剖宫产术终止妊娠。2例患者终止孕周为32周及38周，新生儿出生体重1350g及2400g，2例均为胎儿生长受限。1例患者发生呼吸性酸中毒，其入院后出现呼吸功能衰竭，氧饱和度一度下降，最低达65%。药物控制后行剖宫产术，术后当晚哮喘反复发作并加重，出现浅昏迷，术后及时转ICU给予呼吸机正压通气治疗后症状缓解出院。

2讨论

妊娠对支气管哮喘急性发作的影响支气管哮喘是一种以气道高反应性增加为特征的慢性炎症性疾患。哮喘患者妊娠后病情变化较为复杂，哮喘患者妊娠后约有1/3的患者病情加重[1]。妊娠期各种生化及生理改变都可能加速或恶化哮喘的病程。妊娠期激素水平的变化对哮喘的病程有一定程度的影响，这表现在妊娠期孕酮、雌激素等水平的升高，以及胎儿或胎盘组织产生的一些易感物质导致IgE水平升高，使哮喘恶化并急性发作。妊娠晚期随着子宫的增大，膈肌抬高，残气量、呼气储备量等不同程度的下降，使哮喘恶化;加之有一部分患者孕前哮喘未很好控制，妊娠期治疗哮喘的用药量减少甚至停药，导致哮喘加重而急性发作。本组18例妊娠合并支气管哮喘急性发作患者中，有3例须用小剂量激素长期治疗，而其中2例因停药而导致哮喘急性发作。本组2例合并肺部感染患者均为重度急性发作，说明感染因素在诱发支气管哮喘急性发作中有重要作用。

支气管哮喘对妊娠的影响严重的妊娠合并支气管哮喘患者由于存在持续或间断的低氧血症，可能造成早产或低出生体重儿的发生，也有发生新生儿低血糖和新生儿抽搐的危险性。反复的哮喘急性发作还可以引起胎儿生长受限。妊娠期有哮喘发作的孕妇容易发展成子痫前期，而重度哮喘急性发作更易并发子痫前期，其确切机制尚不明确，可能与内皮素高水平表达等因素有关。本组患者中并发子痫前期5例，其中2例重度哮喘发作患者同时合并重度子痫前期。胎儿的预后与哮喘的严重程度密切相关。重度哮喘孕妇若未得到及时控制，可因严重缺氧导致胎儿低氧血症。本组2例重度哮喘患者均有胎儿生长受限，其原因可能为孕妇本身需氧量增加，同时哮喘急性发作而加剧耗氧量，导致胎儿血中氧分压降低，加上妊娠易合并其它并发症，如子痫前期、低蛋白血症等而影响胎儿宫内的正常发育。

妊娠合并支气管哮喘急性发作的治疗哮喘治疗药物从作用机制上可分为抗炎作用和哮喘症状缓解作用两大类。糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症药物，β2受体激动剂可以缓解哮喘症状，茶碱类药物则具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。对妊娠合并支气管哮喘患者给予糖皮质激素吸入治疗可以改善肺功能、防止哮喘发作及加重，重症以及未得到良好控制的哮喘，对母亲和胎儿有明确的危险，故对重症哮喘患者宜及早应用。哮喘急性发作对胎儿及孕妇均有较大的危害，故主张积极用药控制哮喘，切忌因害怕药物对胎儿影响而盲目停药。对于间歇性哮喘轻度发作的患者，建议使用短效支气管扩张剂，尤其是短效吸入β2受体激动剂。对于轻度持续性哮喘首选的长期控制药物是每日吸入小剂量糖皮质激素。如果增加吸入糖皮质激素的剂量仍不足以控制哮喘症状，应该全身加用糖皮质激素。危重哮喘发作往往伴有严重缺氧，可致胎儿死亡或早产，应予紧急处理。予半卧位、吸氧、静脉注射氨茶碱、肾上腺糖皮质激素可有效控制哮喘症状。继续恶化者，应及时做气管插管机械通气治疗，以挽救患者生命。另外，重症支气管哮喘者常合并肺部感染，应早期选用广谱抗生素，对于合并它产科并发症如子痫前期、低蛋白血症、产后出血等，应积极对症支持治疗。

产科处理哮喘并非是终止妊娠的指征，即使重症哮喘急性发作经及时有效的治疗后仍可继续妊娠直至分娩。但对于危重哮喘或哮喘持续发作，又合并其它产科严重并发症者，为防止胎儿窘迫及病情加重，应在积极治疗后及时终止妊娠，可放宽剖宫产指征。约10%的妊娠合并支气管哮喘患者会在产时发作，因此，产时、产后应继续进行哮喘治疗。本组有2例患者在产时哮喘急性发作，1例在产后急性发作。可能与患者在分娩过程中劳累和紧张激惹迷走神经兴奋，提高气道反应性及产后胎盘娩出，体内糖皮质激素水平下降有关。故建议在分娩前使用糖皮质激素，术中、术后再给维持量以控制哮喘发作。在产程中应尽量使产妇保持安静状态，为避免产妇用力过度，减少体力消耗，尽量缩短第二产程，必要时应行助产。总之，哮喘急性发作会使妊娠风险增加，而妊娠使部分哮喘患者难以控制而加重，妊娠期积极有效地控制哮喘适时终止妊娠是改善妊娠结局的关键。

【参考文献】

[1]段涛,杨慧